放射診療許可現(xiàn)場審查表

1、附件4 放射診療許可現(xiàn)場審查表共3頁第1頁醫(yī)療機構名稱： 法人代表： 地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系 ：一、 設備情況(可另加附頁)射 線 裝 置裝置名稱型號生產廠家所在場所及面積非密 封型 放射 性同 位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)場所及面積工作場所 級別(個數(shù))甲級口 ()乙級口 ()丙級口 ()密封 型放 射性 同位 素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家場所及面積含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放射源場所及面積核素名稱活度(Bq)活度 測量 日期共3頁第2頁二、人員情況一開展放射治療工作的，有 人，其中：1、 具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放

2、射腫瘤醫(yī)師 人；2、 病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員 人；3、 具有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)學物理人員人；4、 放射治療技師和維修人員 人。二開展核醫(yī)學工作的，有 人，其中：1、 具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的核醫(yī)學醫(yī)師 人；2、 病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員 人；3、 具有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的技術人員或核醫(yī)學技師人。三開展介入放射學工作的，有 人，其中：1、 具有大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射影像醫(yī)師人；2、 放射影像技師 人；3、 相關內專業(yè)技術人員 人、外科的專業(yè)技術人員 人。四開展X射線影像診斷工作的有

3、人，具有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 人。三、 平安防護與質量保證情況 在所選項上打V1是否配備專兼職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和平安防護是、否；2是否認期對放射診療設備進行穩(wěn)定性檢測、校正和維護保養(yǎng)是、否，由省級以上衛(wèi)生行政部門資質認證的檢測機構每年至少進行一次狀態(tài)檢測是、否；3是否認期對放射診療工作場所、 放射性同位素儲存場所和防護設施進行放射防護檢測是、否；放射性同位素儲存場所是否采取有效的平安防護措施是、否；4是否制定與從事的放射診療工程相適應的質量保證方案，遵守質量保證監(jiān)測標準是、否；5是否制定防范和處理放射事件的應急預案是、否；6放射診療工作人員是否配戴個人劑量計是、否，是否建立

4、個人劑量檔案是、否7近兩年是否對放射診療工作人員進行上崗前是、否、在崗期間是、否和離崗時的健康檢查是、否，是否建立職業(yè)健康管理檔案是、否；8近兩年是否對放射診療工作人員進行專業(yè)及防護知識培訓是、否，是否建立教育培訓檔案是、否。四、配備情況在所選項上打“1放射治療場所是否設置多重平安聯(lián)鎖系統(tǒng)是、否、劑量監(jiān)測系統(tǒng)是、 否、影像監(jiān)控是、共3頁第3頁否、對講裝置是、否和固定式劑量監(jiān)測報警裝置是、否；配備放療劑量儀是、否、劑量掃描裝置是、否和個人劑量報警儀是、否；2開展核醫(yī)學工作的，是否設有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所是、否，放射性廢物屏蔽設備和存放場所是、否；是否配備活度計是、否、放射性外表污染監(jiān)測儀是、否；3介入放射學與其他 X射線影像診斷工作場所是否配備工作人員防護用品是、否；4是否為患者和受檢者配備必要的防護用品是、否。五、警示標志情況在所選項上打“1. 裝有放射性同位素和放射性廢物的設備、容器，是否設有電離輻射標志是、否；2. 放射性同位素和放射性廢物儲存場所，是否設有電離輻射警告標志是、否；及必要的文字說明是、否；3. 放射診療工作場所的入口處，是否設有電離輻射警告標志是、否；4. 放射診療工作場所是否按照有關標準的要求分為控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)是、否，在