服藥錯誤不良事件討論

1、20172017護理安全（不良事件）護理安全（不良事件）分析及討論分析及討論患者基本資料患者基本資料 姓名：張某某姓名：張某某 性別：女性別：女 年齡：年齡：5151歲歲 文化程度：文盲文化程度：文盲 診斷：精神分裂癥診斷：精神分裂癥 護理級別：二級護理級別：二級 入院時間：入院時間：2017.10.302017.10.30 20172017年年1111月月0808日日2020時晚服藥時間，護士在發(fā)藥時，患者張某和時晚服藥時間，護士在發(fā)藥時，患者張某和王某同時站在服藥車前等待發(fā)藥，護士錯將王某同時站在服藥車前等待發(fā)藥，護士錯將2121床王某的口服藥發(fā)給床王某的口服藥發(fā)給了了2222床張某，及時

2、發(fā)現(xiàn)，但患者張金鳳已經(jīng)將藥服下。主班護士立床張某，及時發(fā)現(xiàn)，但患者張金鳳已經(jīng)將藥服下。主班護士立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即催吐，吐出少量胃內(nèi)容物，隨后遵醫(yī)即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即催吐，吐出少量胃內(nèi)容物，隨后遵醫(yī)囑給予靜脈液體輸入。囑給予靜脈液體輸入。 患者生命體征平穩(wěn)，意識清，問話可答，答話切題，未訴不適患者生命體征平穩(wěn)，意識清，問話可答，答話切題，未訴不適，看護一級病室觀察，囑多飲水，至晨起床無不適，測生命體征平，看護一級病室觀察，囑多飲水，至晨起床無不適，測生命體征平穩(wěn)，晨進食饅頭一個、湯約穩(wěn)，晨進食饅頭一個、湯約300ml300ml。不良事件詳細(xì)經(jīng)過護理不良事件等級護理不良事件等級未造

3、成后果事件，評定為：級級事故的發(fā)生往往是量的積累結(jié)果，再好的技術(shù)，再完美的章程，在實際操作層面上，也無法取代人的素質(zhì)和責(zé)任心。 原因分析原因分析why1 1護理人員因素護理人員因素3 3患者自身因素患者自身因素2 2護理管理因素護理管理因素4 4病區(qū)管理因素病區(qū)管理因素大多數(shù)醫(yī)療過失不是因個人的粗心大意或者某特定群體的行為而產(chǎn)生的，這不是某一個人犯錯的問題，更普遍的是，錯誤的系統(tǒng)、流程、還有導(dǎo)致人們犯錯或未能預(yù)防錯誤發(fā)生的條件導(dǎo)致了錯誤的產(chǎn)生。相關(guān)事相關(guān)事件分析件分析010203護理人員nurse管理administration患者自身patient護理人員nurse發(fā)藥護士發(fā)藥護士：1.1.

4、為兩個低年資護士，未按夜為兩個低年資護士，未按夜間發(fā)藥規(guī)定，讓病人在自己房間門口等候服間發(fā)藥規(guī)定，讓病人在自己房間門口等候服藥；藥；2.2.對病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉；對病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉；3.3.發(fā)藥時思想不集中，責(zé)任心欠缺，查對不發(fā)藥時思想不集中，責(zé)任心欠缺，查對不認(rèn)真，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)錯誤時，患者已經(jīng)將藥物服認(rèn)真，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)錯誤時，患者已經(jīng)將藥物服下。下。護理人員nurse犯錯誤是不可避免的醫(yī)療護理人員是好人而不是壞人主班護士風(fēng)險意識不強，未履行好自己主班的風(fēng)險意識不強，未履行好自己主班的職責(zé)，人員安排不合理；未安排護士職責(zé)，人員安排不合理；未安排護士維持發(fā)藥時病房的秩序。維

5、持發(fā)藥時病房的秩序。副班護士工作懈怠，責(zé)任心欠缺，沒有有效的工作懈怠，責(zé)任心欠缺，沒有有效的維持病房秩序；沒有有效的監(jiān)督和幫維持病房秩序；沒有有效的監(jiān)督和幫助發(fā)藥護士發(fā)藥。助發(fā)藥護士發(fā)藥。責(zé)任護士健康宣教不到位健康宣教不到位。管理administrationABCDE護理管理護理管理護理管理護理管理護理管理查對制度未 落實未嚴(yán)格執(zhí)行三未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度和查七對制度和給藥制度。給藥制度。護理操作流護理操作流程不合理程不合理發(fā)藥流程存在發(fā)藥流程存在安全隱患。安全隱患。培訓(xùn)不到位培訓(xùn)不到位專業(yè)知識欠缺，藥物不熟悉，崗位職責(zé)不清楚管理監(jiān)督不到位缺乏有效的監(jiān)督考核機制積極性缺失工作懈怠，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性管

6、理dministration病區(qū)環(huán)境工作量大，人員配置不合理；病人催促，環(huán)境嘈雜，服藥秩序亂。病區(qū)設(shè)施部分地方照明系統(tǒng)相對不足；服藥車簡陋。12患者自身patient010203自知力缺如文盲，健康宣教困難體弱，聽力差，溝通困難患者原因原因分析分析護士護士責(zé)任心欠缺護士對病人服用藥物不了解消極倦怠心理，未認(rèn)真 履行職責(zé)健康宣教不到位風(fēng)險意識不足病人病人自知力缺如，不了解藥物文盲，學(xué)習(xí)理解能力差聽力下降，溝通交流困難管理管理護理護理管理管理病區(qū)病區(qū)管理管理發(fā)藥流程不合理，存在安全隱患工作松懈，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性專業(yè)知識不足，人員培訓(xùn)不到位查對制度和服藥制度落實不到位缺乏有效的監(jiān)督和考核機制環(huán)境嘈雜病人急

7、著服藥，秩序亂人員配置不合理照明設(shè)施不足，服藥車設(shè)備簡陋。人員原因分析原因分析魚骨圖魚骨圖對護理不良事件的處理原則frist對事，不對人。second沒有人愿意故意犯錯fifthfourththird重視小事，預(yù)防大問題發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，防范再次發(fā)生承認(rèn)錯誤，過而能改改進措施Corective actions01020304加強護理管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度完善管理制度，注意重點環(huán)節(jié)加強安全教育，提高風(fēng)險防范意識合理人力調(diào)配，提高工作效率改進措施Corective actions050607加強人員培訓(xùn)，提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。加強護患溝通，做好健康宣教，提高護理質(zhì)量加強病區(qū)管理，做好

8、基礎(chǔ)設(shè)施維護，確保病人安全，1、加強護理管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度查對制度執(zhí)行 安全八項護理核心制度只說不做，執(zhí)行力等于零執(zhí)行到位，杜絕“差不多”查對制度：醫(yī)囑查對制度；服藥、查對制度：醫(yī)囑查對制度；服藥、注射和輸液查對制度；輸血查對注射和輸液查對制度；輸血查對制度；無菌物品查對制度；手術(shù)制度；無菌物品查對制度；手術(shù)安全查對制度；飲食查對制度安全查對制度；飲食查對制度說了不等于做了，做了不說了不等于做了，做了不等于做對了，做對了不等等于做對了，做對了不等于做好做到位了，今天做于做好做到位了，今天做好做到位了不等于永遠(yuǎn)做好做到位了不等于永遠(yuǎn)做好做到位了。好做到位了。100-1=0防范用藥錯誤防范用藥

9、錯誤現(xiàn)實中，完成護理工作，提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的事情現(xiàn)實中，完成護理工作，提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的事情潛意識上誤區(qū)：完成病人給藥或者治療樹立“準(zhǔn)確完成病人給藥或者治療”的觀念，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度患患者者藥藥物物患者患者核對核對藥物藥物2 2、完善管理制度，注意重點環(huán)節(jié)、完善管理制度，注意重點環(huán)節(jié)制定監(jiān)督考核制度做好高危管理認(rèn)真交接班，做好高危認(rèn)真交接班，做好高危時期、高危時間段、高時期、高危時間段、高危病人的安全管理。危病人的安全管理。改變服藥方式重視細(xì)節(jié)工作差錯源于細(xì)節(jié)，從點滴差錯源于細(xì)節(jié)，從點滴做起，從工作中的小細(xì)做起，從工作中的小細(xì)節(jié)做起，杜絕違規(guī)行為。節(jié)做起，杜絕違規(guī)行為。無規(guī)矩不成方

10、圓嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，服藥嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，服藥時按照新規(guī)定將服藥車推時按照新規(guī)定將服藥車推到病人房間內(nèi)，核對好患到病人房間內(nèi)，核對好患者信息后再發(fā)藥。者信息后再發(fā)藥。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和給藥嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和給藥制度，人人掌握，相互監(jiān)制度，人人掌握，相互監(jiān)督，定期考核，對違規(guī)行督，定期考核，對違規(guī)行為加大扣分力度。為加大扣分力度。02違規(guī)變成習(xí)慣，因為可以節(jié)約時間工作負(fù)荷大會增加違規(guī)的可能性僥幸心理，低估違規(guī)的危害對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患對違規(guī)的認(rèn)識對違規(guī)的認(rèn)識02護士要轉(zhuǎn)變護理觀念，從被動接受到自覺維護護理安全不斷強化醫(yī)療法律意識，做到知法、懂法、守法、依法執(zhí)業(yè)

11、、用法律保護自己。對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)，提高護士風(fēng)險意識水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。加強慎獨修養(yǎng)，牢記自己的職責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實我們的服務(wù)Our Service我們的服務(wù)3 3、加強安全教育，提高風(fēng)險防范意識、加強安全教育，提高風(fēng)險防范意識相互相互提醒提醒相互相互彌補彌補相互相互監(jiān)督監(jiān)督4 4、合理人力調(diào)配，提高工作效、合理人力調(diào)配，提高工作效率率培養(yǎng)團隊協(xié)作精神培養(yǎng)團隊協(xié)作精神病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰淵，如履薄冰。著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫小細(xì)節(jié)小細(xì)節(jié) 大事情大事情護理無小事墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生。護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責(zé)！護理安全人人有責(zé)！認(rèn)真對待每個細(xì)節(jié)，認(rèn)真對待每個細(xì)節(jié)，避免不良事件發(fā)生。避免不良事件發(fā)生。Sensible Perception Of Life有工作沒努力等于零有工作沒努力等于零 有能力沒態(tài)度等于零有能力沒態(tài)度等于零 有計劃沒行動等于零有計劃沒行動等于零 有行動沒落實等于零有行動沒落實等于零 有布置沒監(jiān)督等于零有布置沒監(jiān)督等于零 有進步?jīng)]持續(xù)等于零有進步?jīng)]持續(xù)等于零 有發(fā)現(xiàn)沒處理等于零有發(fā)現(xiàn)沒處理等于