甲狀腺功能亢進病人的護理

1、甲狀腺疾病病人的護理 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 u形態(tài)異常：形態(tài)異常：甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌狀腺癌u功能異常：功能異常：甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 教學目標教學目標 了解甲狀腺功能亢進、減退癥的概念、了解甲狀腺功能亢進、減退癥的概念、分類、病因、發(fā)病機制分類、病因、發(fā)病機制 熟悉臨床表現及輔助檢查熟悉臨床表現及輔助檢查 掌握甲亢治療原則、主要的護理診斷及掌握甲亢治療原則、主要的護理診斷及護理措施護理措施 掌握甲狀腺癌的護理措施掌握甲狀腺癌的護理措施 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 甲狀旁腺甲狀旁腺 緊密附著在左右兩

2、葉甲狀腺背面的內側。緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。 上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕色，上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕色，腺體扁平、卵圓形、質軟。腺體扁平、卵圓形、質軟。 分泌甲狀旁腺（分泌甲狀旁腺（PTHPTH），調節(jié)體內鈣的代謝），調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。并維持鈣和磷的平衡。 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐。生理功能合成、儲存和分泌合成、儲存和分泌甲狀腺激素甲狀腺激素，調節(jié)機體代謝，調節(jié)機體代謝 甲狀腺素主要作用甲狀腺素主要作用 促進新陳代謝、增加組織耗氧量及產熱促進新陳代謝、增加組織耗氧量及產熱參與物質、能量代謝參與物質、能量代謝促進生

3、長發(fā)育和組織分化（長骨、腦、生殖器官）促進生長發(fā)育和組織分化（長骨、腦、生殖器官）提高中樞神經系統(tǒng)興奮性提高中樞神經系統(tǒng)興奮性定義及分類 由多種原因導致血液循環(huán)中由多種原因導致血液循環(huán)中甲狀腺激素甲狀腺激素（THTH）分泌過多）分泌過多引起的臨床綜合征引起的臨床綜合征 分類分類 GravesGraves?。ú。℅DGD）最常見）最常見 多結節(jié)性甲狀腺腫多結節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺自主性高功能腺瘤甲狀腺自主性高功能腺瘤 碘致甲狀腺功能亢進碘致甲狀腺功能亢進 濾泡狀甲狀腺癌濾泡狀甲狀腺癌 第二節(jié)第二節(jié) 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 hyperthyroidism病因和臨床表現病因和臨床表現病因是一

4、種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病，在遺傳基礎上因精神刺激（應激因素）而誘發(fā)遺傳因素遺傳因素 家族發(fā)病傾向 免疫因素免疫因素 合成針對自身甲狀腺抗原的抗體應激因素應激因素 精神刺激、感染、創(chuàng)傷可誘發(fā)體內 免疫功能紊亂 臨床表現v女性多見，男女之比為女性多見，男女之比為146，2040歲為多歲為多 v起病緩慢起病緩慢 v臨床表現不一臨床表現不一 v老年和小兒常不典型老年和小兒常不典型 v青少年發(fā)病有增高趨青少年發(fā)病有增高趨 高代謝癥候群高代謝癥候群 v典型表現典型表現 甲狀腺腫甲狀腺腫 眼征眼征 甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群 高代謝癥候群高代謝癥候群 精神、神經系統(tǒng)

5、精神、神經系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 內分泌系統(tǒng)內分泌系統(tǒng) 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 甲狀腺腫甲狀腺腫 眼征眼征 臨床表現 產熱大于散熱產熱大于散熱怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱 消耗大于攝入消耗大于攝入體重減輕、疲乏無力 分解大于合成分解大于合成 v促進脂肪分解、氧化 血膽固醇 v促進蛋白質代謝蛋白質分解負氮平衡，體重 v促進腸道糖的吸收，加速糖的氧化利用、肝糖原分解 糖耐量異常、尿肌酸排出 高代謝癥候群高代謝癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群 精神、神經系統(tǒng) 神經過敏、多言好動、緊張憂慮、焦噪易怒、神經過敏、多言好動、

6、緊張憂慮、焦噪易怒、失眠不安失眠不安 思想不集中、記憶力減退思想不集中、記憶力減退 幻想、亞躁狂或精神分裂癥幻想、亞躁狂或精神分裂癥 偶爾表現為淡漠偶爾表現為淡漠 體征：震顫（手、眼瞼、舌）體征：震顫（手、眼瞼、舌） 心血管系統(tǒng)癥狀癥狀：心悸、胸悶、氣短等：心悸、胸悶、氣短等 體征體征：心動過速：休息與睡眠時仍快，心率與：心動過速：休息與睡眠時仍快，心率與 代謝率呈正相關代謝率呈正相關 心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進，常心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進，常有有-級收縮期雜音級收縮期雜音 心律失常：房性期前收縮、房顫、房撲心律失常：房性期前收縮、房顫、房撲 心臟增大：心力衰竭心臟增大：心力衰竭 血

7、壓改變：脈壓差增大血壓改變：脈壓差增大 消化系統(tǒng) 食欲亢進，多食善饑食欲亢進，多食善饑 排便次數增多，無腹痛。（排便次數增多，無腹痛。（THTH促腸蠕動）促腸蠕動） 肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸 厭食，甚至呈惡液質，老年多見厭食，甚至呈惡液質，老年多見肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性肌病甲亢性肌病 周期性麻痹周期性麻痹 伴重癥肌無力伴重癥肌無力 骨質疏松骨質疏松 GravesGraves肢端病肢端病杵狀指趾杵狀指趾 其他系統(tǒng)生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 內分泌系統(tǒng)內分泌系統(tǒng) 早期血早期血ACTHACTH及皮質醇及皮質醇（應激），繼而（應激），繼而（受（受T3T3、 T4T4抑制抑制 造

8、血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 白細胞總數偏低、周圍血淋巴細胞白細胞總數偏低、周圍血淋巴細胞、貧血、血小、貧血、血小板壽命縮短，可出現紫癜板壽命縮短，可出現紫癜 甲狀腺腫彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動 質軟、無壓痛、久病者較韌質軟、無壓痛、久病者較韌 震顫伴血管雜音震顫伴血管雜音 腫大程度與甲亢輕重無明顯關系腫大程度與甲亢輕重無明顯關系Toxic goiter is the important feature of GD 眼征 2550%伴有眼征，突眼為重要而較特異的體征 分為單純性和浸潤性突眼兩類 單純性突眼單純性突眼 眼球向前突出18mm 瞬目減少

9、和凝視 向下看時上眼瞼不能下落， 向上看時，前額皮膚不能皺起 兩眼內聚減退或不能 常無自覺癥狀、主要與交感神經興奮致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關，?？苫謴停A后佳Staring gaze is one of the early signs of TAO 眼征-浸潤性突眼較少見，約較少見，約5%左右左右 癥狀明顯：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復癥狀明顯：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、視力下降等視、視力下降等 眼球明顯突出眼球明顯突出18mm，嚴重者眼球固定閉合不全、，嚴重者眼球固定閉合不全、角膜外露角膜外露 結膜，角膜外露而引起充血水腫，角膜潰瘍，重結膜，角膜外露而引起充血水腫，角膜潰瘍

10、，重者可出現全眼球炎，甚至失明者可出現全眼球炎，甚至失明 與自身免疫有關，眶內軟組織腫脹、增生和眼肌與自身免疫有關，眶內軟組織腫脹、增生和眼肌病變、腫脹，淋巴細胞浸潤和水腫所致病變、腫脹，淋巴細胞浸潤和水腫所致inflammation and hypertrophy of the tissues around the eyes causing swelling 特殊臨床表現n甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病 n甲狀腺危象甲狀腺危象 n淡漠型甲狀腺功能亢進癥淡漠型甲狀腺功能亢進癥 n脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 n妊娠期甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲狀腺功能亢進癥 nT3、T4型甲狀腺功能

11、亢進癥型甲狀腺功能亢進癥 n亞臨床型甲狀腺功能亢進癥亞臨床型甲狀腺功能亢進癥 n甲狀腺功能甲狀腺功能“正常正?！钡牡腉raves眼病眼病 n甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓 特殊臨床表現v甲狀腺危象甲狀腺危象 為甲亢惡化時嚴重表現，死亡率高為甲亢惡化時嚴重表現，死亡率高 機理：血機理：血TH明顯明顯，快速，快速 機體對機體對TH的耐受性的耐受性 腎上腺素能神經興奮性腎上腺素能神經興奮性 表現：高熱（表現：高熱（39） 心率心率（140240次次/分）分） 煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓 惡心、嘔吐、腹瀉、虛脫、休克、嗜睡惡心、嘔吐、腹瀉、虛脫、休克

12、、嗜睡 或譫妄、終至昏迷或譫妄、終至昏迷 WBC、 T3、T4 誘因誘因：應激、疾病、：應激、疾病、TH過量、精神創(chuàng)傷、手術、碘過量、精神創(chuàng)傷、手術、碘 特殊臨床表現脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨存在 多見于脛前下1/3部位，亦可見于手足背、踝關節(jié)、肩部等 對稱性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或對稱性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結節(jié)暗紫紅色突起不平的斑塊或結節(jié)粗厚如橘皮或樹粗厚如橘皮或樹皮樣，似象皮腿皮樣，似象皮腿。 Early feature thickening reddening脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫脛前粘液性水

13、腫 later features: thickening nodules pigmentation 實驗室檢查實驗室檢查 血清甲狀腺激素測定：v總甲狀腺素TT4，為，為基本篩選指標基本篩選指標；總三碘甲狀腺；總三碘甲狀腺原氨酸（原氨酸（TT3 ） 為診斷早期甲亢、觀察復發(fā)的為診斷早期甲亢、觀察復發(fā)的敏感敏感指標，指標， v游離甲狀腺素FT4與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） v反T3（rT3），rT3是T4在外周組織的產物，僅在發(fā)病初期或復發(fā)早期出現。 高敏促甲狀腺激素（sTSH）測定 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 甲狀腺攝碘率131I 甲狀腺自身抗體測定實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺攝碘

14、率甲狀腺攝碘率 正常值正常值3小時5%25%，24小時20%45%，高峰在24小時意義意義甲亢：3小時25%，24小時45%，高峰前移 缺點缺點 不能反映病情嚴重程度受多種食物及含碘藥物影響，不能作為甲亢治療隨訪指標孕婦、哺乳期禁用診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷診斷 功能診斷癥狀、體征、實驗室檢查 病因診斷排除其他原因所致甲亢鑒別診斷鑒別診斷單純性甲狀腺腫：v甲狀腺腫大，發(fā)病與缺碘有關v無甲亢癥，甲狀腺功能正常嗜鉻細胞瘤神經癥治療治療一般治療一般治療 休息、熱量和營養(yǎng)、忌碘、對癥甲狀腺功能亢進癥的治療甲狀腺功能亢進癥的治療 抗甲狀腺藥物治療其他藥物治療放射性碘治療手術治療甲狀腺危象的防治甲狀

15、腺危象的防治抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物治療治療常用藥物常用藥物 硫脲類硫脲類 甲、丙基硫氧嘧啶（甲、丙基硫氧嘧啶（MTU、PTU） 咪唑類咪唑類 甲巰咪唑（甲巰咪唑（MM，他巴唑）、卡，他巴唑）、卡比馬唑劑量與療程劑量與療程 初治期癥狀緩解、血TH恢復正常減量期逐步減量（24周）至最小維持量維持期維持病情穩(wěn)定的最小藥物劑量，維持1.52年抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物治療治療作用機制作用機制抑制抑制TH合成，通過抑制甲狀腺過合成，通過抑制甲狀腺過氧氧 化物酶活性，抑制碘化物化物酶活性，抑制碘化物活性碘活性碘 PTU抑制T4轉換成T3適應證適應證病情輕、甲狀腺輕中度腫大20歲、孕、老弱，嚴重心、肝、腎疾

16、病術前準備術后復發(fā)而不宜用碘治療作為放射性碘治療前后的輔助治療其他藥物其他藥物治療治療 受體阻滯劑受體阻滯劑 甲亢治療初期，較快改善心悸、甲亢治療初期，較快改善心悸、心動過速、震顫等癥狀與體征，還阻滯心動過速、震顫等癥狀與體征，還阻滯T4T4轉變?yōu)檗D變?yōu)門3 T3 ，如普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾。如普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾。 甲狀腺片甲狀腺片 穩(wěn)定下丘腦穩(wěn)定下丘腦- -垂體垂體- -甲狀腺軸的關系，甲狀腺軸的關系，避免甲狀腺腫和突眼加重，有報道認為甲狀腺激素治避免甲狀腺腫和突眼加重，有報道認為甲狀腺激素治療可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復發(fā)率療可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復發(fā)率 復方碘

17、溶液復方碘溶液 抑制抑制THTH的釋放，的釋放， 僅用于術前準備和僅用于術前準備和甲狀腺危象甲狀腺危象放射性碘治療放射性碘治療 原理原理：甲狀腺有高度濃聚：甲狀腺有高度濃聚131131碘能力，碘能力，131131碘衰變時放碘衰變時放出出射線可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降射線可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低低THTH，達到治療的目的。，達到治療的目的。 適應證和禁忌證適應證和禁忌證 劑量與療效劑量與療效 60% 60% 并發(fā)癥并發(fā)癥 v甲狀腺功能減退：第甲狀腺功能減退：第1 1年年5%5%，以后每年遞增，以后每年遞增1%2% 1%2% v放射性甲狀腺炎：治后放射性甲狀腺炎：治后7

18、10710日，個別可誘發(fā)危象日，個別可誘發(fā)危象 突眼：多數改善，部分無變化，極少突眼：多數改善，部分無變化，極少 數惡化數惡化 放射性碘治療放射性碘治療-適應證適應證年齡年齡3535歲歲甲狀腺次全切除后復發(fā)的甲亢患者甲狀腺次全切除后復發(fā)的甲亢患者 對抗甲腺藥物過敏，或不能堅持長期服藥者對抗甲腺藥物過敏，或不能堅持長期服藥者同時患其它疾?。焊巍⑿?、腎等疾病，不宜同時患其它疾?。焊?、心、腎等疾病，不宜手術者手術者 功能自主性甲狀腺腺瘤功能自主性甲狀腺腺瘤 放射性碘治療-禁忌證禁忌證妊娠或哺乳婦女；妊娠或哺乳婦女； 年齡在年齡在20歲以下者；歲以下者； 有重度肝、腎功能不全者有重度肝、腎功能不全者

19、周圍血白細胞數周圍血白細胞數3.0109/L(3000/mm3)，或粒細胞數或粒細胞數1.5109/L(1500mm3)； 重度甲亢患者及甲亢危象；重度甲亢患者及甲亢危象； 重度浸潤性突眼癥；重度浸潤性突眼癥； 除熱結節(jié)外的結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，除熱結節(jié)外的結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢， 甲狀腺危象的防治甲狀腺危象的防治 甲狀腺危象的防治：重在預防甲狀腺危象的防治：重在預防 迅速抑制迅速抑制TH的合成的合成，阻滯，阻滯T4轉變?yōu)檗D變?yōu)門3 ，首選，首選PTU 抑制抑制TH釋放釋放：服：服PTU后后12小時再加用復方碘溶液小時再加用復方碘溶液 降低周圍組織對降低周圍組織對TH的反應的反應： 受體阻滯劑受

20、體阻滯劑 糖皮質激素糖皮質激素：提高機體應激能力，抑制：提高機體應激能力，抑制TH釋放，阻釋放，阻滯滯T4轉變?yōu)檗D變?yōu)門3 ，（，（氫化可的松氫化可的松100mg或地塞米松或地塞米松1530mg加入加入液體中靜滴，每液體中靜滴，每46小時一次，病情好轉后減量）小時一次，病情好轉后減量） 降低血降低血TH濃度濃度：透析、血漿置換：透析、血漿置換 去除誘因、支持治療、對癥治療去除誘因、支持治療、對癥治療 護理評估護理評估病史采集病史采集 身體評估身體評估 實驗室檢查實驗室檢查護理評估護理評估-病史采集病史采集患病及治療經過檢查及治療經過目前狀況l心理社會資料l生活史患病經過疾病知識心理狀態(tài)社會支持

21、系統(tǒng)出生地生活環(huán)境家族遺傳性患病及治療經過患病及治療經過心理社會資料心理社會資料生活史生活史護理診斷和措施1 1、營養(yǎng)失調、營養(yǎng)失調 低于機體需要量，與基礎低于機體需要量，與基礎代謝率增高，蛋白質分解加速有關。代謝率增高，蛋白質分解加速有關。 2 2、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 甲亢危象甲亢危象 3 3、個人應對無效、個人應對無效 與甲亢所致精神神經系與甲亢所致精神神經系統(tǒng)興奮性增高，性格與情緒改變有關。統(tǒng)興奮性增高，性格與情緒改變有關。 4 4、感知改變、感知改變 有視覺喪失的危險有視覺喪失的危險，與甲，與甲亢所致浸潤性突眼有關?？核陆櫺酝谎塾嘘P。 5 5、焦慮、焦慮 營養(yǎng)失調-護理措施 1

22、）飲食 v 高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食 v增加優(yōu)質蛋白以糾正體內的負氮平衡 v主食應足量 v每日飲水20003000ml v減少食物中粗纖維的攝入 v慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物 2）藥物護理 有效治療可使體重增加，應指導病人按時按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。注意藥物副作用 3）心理護理 藥物護理藥物護理觀察副作用觀察副作用 粒細胞減少粒細胞減少 最常見，嚴重時可致粒細胞最常見，嚴重時可致粒細胞缺乏癥。常發(fā)生于開始服藥缺乏癥。常發(fā)生于開始服藥2323個月內，也個月內，也可見于任何時期?？梢娪谌魏螘r期。 藥疹藥疹 較常見，多為輕型，及少出現嚴重較常見，多為輕型，及少出現嚴

23、重的剝脫性皮炎。的剝脫性皮炎。 肝臟損害肝臟損害 轉氨酶轉氨酶、黃疸，嚴重者可發(fā)、黃疸，嚴重者可發(fā)生中毒性肝病、膽汁淤滯綜合征生中毒性肝病、膽汁淤滯綜合征v甲亢危象-護理措施1 1）病情監(jiān)測病情監(jiān)測 原有甲亢癥狀加重，出現嚴重乏原有甲亢癥狀加重，出現嚴重乏力、煩躁、發(fā)熱（力、煩躁、發(fā)熱（39oC39oC以上）、多汗、心悸、心以上）、多汗、心悸、心率達率達140140次分以上，伴納減、惡心、腹瀉等應警次分以上，伴納減、惡心、腹瀉等應警惕發(fā)生甲亢危象。惕發(fā)生甲亢危象。 2 2）甲亢危象緊急護理措施甲亢危象緊急護理措施 v保證病室環(huán)境安靜；保證病室環(huán)境安靜； v嚴格按規(guī)定的時間和劑量給予搶救藥物；嚴格按規(guī)定的時間和劑量給予搶救藥物； v密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄；密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄； v昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時翻身、以預防昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時翻身、以預防壓瘡、肺炎的發(fā)生。壓瘡、肺炎的發(fā)生。 3 3）避免誘因避免誘因 感知改變：有視覺喪失的危險1）指導病人保護眼睛： v戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。 v高枕臥位，使眶內液體減少，減輕水腫高枕臥位，使眶內液體減少，減輕水腫 v加強眼部護理，睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不