胸壁腫瘤總結(jié)

1、胸膜腫塊、胸膜下肺實(shí)質(zhì)腫塊和胸壁腫塊的鑒別邊緣不完整征提示為肺外病變；光滑的、不完整的、逐漸移行的、邊緣與胸膜呈鈍角的腫塊位于胸膜或胸壁；邊緣毛糙的、與胸膜成銳角者可診斷為胸膜下肺周圍病變。胸膜病變外側(cè)緣與胸壁不能分辨，內(nèi)側(cè)緣光滑與胸壁呈鈍角，有時(shí)可見(jiàn)胸膜尾征，即腫塊的上和（或）下端與胸膜影相延續(xù)。胸膜外病變可見(jiàn)肋間脂肪層與筋膜層界限消失、胸壁內(nèi)腫塊、肋骨破壞、偶見(jiàn)肋間隙增寬。有時(shí)胸膜下肺內(nèi)病變可完全類似胸膜腫塊。但可有提示病情真正性質(zhì)的另外征象：邊緣不清或毛糙；伴有線狀陰影；結(jié)構(gòu)不均勻，如有小透亮區(qū)或支氣管氣像；與胸膜呈銳角。這些征象的出現(xiàn)，應(yīng)考慮到結(jié)核、真菌病、肺梗死機(jī)化、機(jī)化性肺炎、圓形

2、肺不張、肺腫瘤（肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤）、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等。胸腔內(nèi)的外周腫塊影是胸膜外的、胸膜的或肺內(nèi)的有時(shí)鑒別困難。例如：位于肺外周的轉(zhuǎn)移灶或良性腫瘤邊緣往往是光滑的。較大的肺內(nèi)腫塊與胸壁可呈鈍角。而起源于胸膜，尤其是起源于壁層胸膜的帶蒂腫塊突向胸膜腔或肺內(nèi)時(shí)可與胸壁呈銳角。有時(shí)，胸壁腫瘤亦可突向肺野與胸壁呈銳角。當(dāng)胸膜腫瘤侵及肋骨或胸壁肌肉時(shí)，與胸壁腫塊幾乎無(wú)法區(qū)分，但病灶的中心位置對(duì)鑒別有一定幫助。若腫塊主要向胸壁內(nèi)突出則提示為胸壁腫塊侵犯胸膜；如腫塊主要向胸腔內(nèi)突出則傾向于胸膜腫塊。胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤常無(wú)臨床癥狀，多數(shù)為體檢發(fā)現(xiàn)，部分以胸痛為首發(fā)癥狀就診。好發(fā)于脊柱、軀干及肌肉深部，胸部神經(jīng)鞘

3、瘤70%80%位于后縱膈脊柱溝旁區(qū)，而起源于肋間或脊神經(jīng)根胸壁神經(jīng)鞘瘤僅占5.4%。與鄰近肋骨緊貼，部分位于肋間溝內(nèi)。文獻(xiàn)報(bào)道其臨床病史較長(zhǎng)，多見(jiàn)于3050歲之間，無(wú)性別差異，良惡性比例約為10:1，多數(shù)情況為單發(fā)。主要包括AntoniA型和AntoniB型。當(dāng)腫瘤較小時(shí)，以AntoniA型為主，細(xì)胞排列緊密，相應(yīng)影像表現(xiàn)較為均勻一致；當(dāng)腫瘤較大時(shí)，以AntoniB型為主，表現(xiàn)為疏松空泡或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，影像表現(xiàn)以囊變、壞死為主。其他部位如脊柱、肌肉深部結(jié)構(gòu)較疏松，腫瘤生長(zhǎng)不受限，當(dāng)發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)癥狀時(shí)已較大，因此密度以不均勻?yàn)橹?，而胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤位于臟層、壁層胸膜或兩者之間，生長(zhǎng)空間受限，多呈丘狀、

4、類圓形。CT表現(xiàn)多為單側(cè)孤立性腫塊。由于胸壁神經(jīng)鞘瘤可位于臟層、壁層胸膜或者臟-壁層之間，受生長(zhǎng)空間的限制，多呈邊界清晰的圓形、橢圓形腫塊，一般腫塊相對(duì)較小，多5cm 瘤肺界面清晰。腫塊與周圍肺組織分界清晰，對(duì)照其病理是由于良性神經(jīng)鞘瘤表面有完整包膜。腫瘤基底緊貼胸壁，向胸腔內(nèi)膨脹性生長(zhǎng)，與胸壁呈鈍角，若病變較大，病灶中心層面位于肺內(nèi)，可與胸壁呈銳角。較小時(shí)密度多均勻，由于神經(jīng)組織內(nèi)含脂質(zhì)相對(duì)較多，平掃其密度常常等或稍低于同層面的肌肉密度；而腫塊較大時(shí)，密度多不均勻，其病理基礎(chǔ)是由于存在少細(xì)胞的AntoniB型為主，細(xì)胞稀疏，排列呈網(wǎng)狀，血管較少，伴囊變出血鈣化腫瘤的強(qiáng)化程度，理論上與Anto

5、niA型和B型的比例、排列順序、特征以及腫瘤內(nèi)含纖維成分的多少密切相關(guān)。因此神經(jīng)鞘瘤的強(qiáng)化程度變化較大，從輕度到顯著強(qiáng)化均可以存在，甚至在同一腫瘤的不同分布區(qū)域，可表現(xiàn)出輕微強(qiáng)化和顯著強(qiáng)化并存現(xiàn)象。胸壁神經(jīng)鞘瘤多起源于肋間神經(jīng)溝，緩慢生長(zhǎng)的腫塊對(duì)鄰近肋骨進(jìn)行慢性壓迫，容易導(dǎo)致骨質(zhì)吸收形成凹陷切跡，但無(wú)明顯的骨質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)，此征象是肋間神經(jīng)鞘瘤較具特征性的表現(xiàn)。發(fā)生在肋間的神經(jīng)鞘瘤可引起相應(yīng)肋間隙增寬。以下征象有助于判斷腫瘤起源于胸壁：腫瘤常位于肋間隙內(nèi)，相應(yīng)肋間隙增寬，肋骨骨質(zhì)有吸收或硬化改變。腫塊較大凸向肺內(nèi)者，與相應(yīng)胸壁交角呈鈍角且鄰近肺野清晰鄰近周圍組織器官受推壓改變，邊界清晰。鑒別

6、診斷：一、結(jié)核性胸膜炎結(jié)核菌侵犯胸膜或?qū)τ诮Y(jié)核菌過(guò)敏者均可引起結(jié)核性胸膜炎。漿液性滲出和纖維素滲出是結(jié)核性胸膜炎的基本變。漿液性滲出可表現(xiàn)為胸腔積液，纖維素滲出形成胸膜增厚、黏連，并可將胸腔積液包裹形成包裹性積液。結(jié)核性胸膜炎早期可有胸痛、發(fā)熱、疲乏、食欲不振。其中胸痛和發(fā)熱是常見(jiàn)癥狀。胸痛與呼吸及胸腔積液量有關(guān)，無(wú)胸腔積液或胸腔積液量少時(shí)往往出現(xiàn)胸痛，呼吸時(shí)可加重疼痛。胸腔積液量較多時(shí)可出現(xiàn)氣短。結(jié)核性胸膜炎及時(shí)抽出液體和抗結(jié)核治療，可在一個(gè)月左右明顯好轉(zhuǎn)。如治療不及時(shí)，形成包裹性積液時(shí)，可較長(zhǎng)時(shí)間不能完全吸收。胸膜增厚黏連和鈣化是結(jié)核性胸膜炎治愈的表現(xiàn)。CT表現(xiàn)：胸腔積液在CT影像上表現(xiàn)胸

7、腔內(nèi)的液性密度影像。較多量的胸腔積液可壓迫臨近的肺臟。在X線胸片少量積液時(shí)，液體停留在后肋膈竇。由于CT掃描為仰臥位，胸腔內(nèi)游離積液在胸腔內(nèi)散開(kāi)，但仍以胸腔后下部較多。包裹性胸腔積液也可好發(fā)于后下部。因而胸腔積液時(shí)應(yīng)對(duì)后肋膈竇掃描完全。通常平掃即可滿足診斷需要。有時(shí)為了做鑒別診斷需要做增強(qiáng)掃描，鑒別包裹性積液與肺膿腫可做多平面重建，以全面顯示病變與胸膜及肺結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。（胸膜結(jié)核：多繼發(fā)于肺內(nèi)結(jié)核而形成胸膜肉芽腫性改變，中央見(jiàn)低密度的干酪樣壞死，可伴有鄰近骨質(zhì)破壞，以增強(qiáng)后典型的環(huán)形強(qiáng)化為特征，結(jié)合臨床發(fā)熱、盜汗、血沉增快、結(jié)合菌素試驗(yàn)陽(yáng)性可明確診斷。）胸膜腫瘤胸膜腫瘤從胸膜間皮發(fā)生的有間皮

8、瘤，從胸膜間皮外組織發(fā)生的腫瘤有脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、表皮樣囊腫、脂肪肉瘤、惡性淋巴瘤、纖維肉瘤及橫紋肌肉瘤等。其中以脂肪瘤和脂肪肉瘤較為多見(jiàn)。此外可見(jiàn)胸膜轉(zhuǎn)移瘤，在轉(zhuǎn)移瘤中以乳腺癌和肺癌較多見(jiàn)。彌漫性間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤臨床癥狀較明顯，以進(jìn)行性胸痛和氣短為主要癥狀，但早期可僅有胸部不適或無(wú)明確臨床癥狀。胸膜腫瘤的CT檢查除常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描外，必須用骨窗觀察，采用骨窗可以觀察胸膜腫瘤的結(jié)構(gòu)。多層螺旋冠狀及矢狀重建對(duì)于彌漫胸膜間皮瘤的診斷有幫助。惡性間皮瘤惡性間皮瘤在CT上呈彌漫性不均勻胸膜增厚，胸膜面有多或發(fā)單發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊。胸膜增厚最后可超過(guò)1cm。胸膜廣泛增厚導(dǎo)致胸廓狹窄變形、胸椎側(cè)彎。

9、也有的惡性間皮瘤表現(xiàn)為胸腔積液，合并的胸膜小結(jié)節(jié)在CT上不能顯示，此時(shí)與結(jié)核性胸膜炎鑒別困難。（良性胸膜間皮瘤：多起源于胸膜的原發(fā)性腫瘤，多表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀增厚，平掃和增強(qiáng)密度多均勻，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化為主，可能與石棉肺有關(guān)，需密切結(jié)合病史進(jìn)行鑒別。）胸膜孤立性纖維性腫瘤胸膜孤立性纖維性腫瘤多數(shù)為良性表現(xiàn)，手術(shù)后雖可復(fù)發(fā)但遠(yuǎn)期效果較好。部分為惡性。腫瘤呈扁丘形或球形實(shí)性軟組織密度影，與鄰近胸膜夾角為鈍角或銳角，表面光滑或輕度凹凸不平。腫瘤內(nèi)鈣化少見(jiàn)，有蒂的胸膜纖維性腫瘤可雖體位變化而移位。從葉間發(fā)生胸膜纖維性腫瘤可呈梭形，有時(shí)需要與葉間積液鑒別。從橫膈胸膜發(fā)生胸膜纖維性腫瘤可誤診為肺癌。（胸膜孤立性纖維瘤：平掃密度較神經(jīng)纖維瘤高且多均勻，內(nèi)部囊變少見(jiàn)，增強(qiáng)后較明顯強(qiáng)化）胸膜外腫瘤胸膜外良性腫瘤多表現(xiàn)為表面光滑、呈扁丘狀或球形影像。胸膜外征多見(jiàn)（即腫瘤與鄰近胸膜夾角為鈍角）。根據(jù)胸膜CT值可鑒別胸膜脂肪瘤、表皮樣囊腫和實(shí)性腫塊。脂肪瘤的CT值在-50Hu以下，表皮樣囊腫CT值為20Hu，實(shí)性腫塊為3040Hu，增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化顯著者可為血管瘤。胸膜轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自乳癌、肺癌、淋巴瘤的轉(zhuǎn)移瘤可僅表現(xiàn)胸腔積液。雖然手術(shù)病理證