臨床各管道護(hù)理常規(guī)

1、第九篇 臨床常見各種管道的護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 氣管插管的護(hù)理1病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每 1-2h 轉(zhuǎn)動變換頭部位置，避免導(dǎo)管壓迫咽喉部 及頭皮壓傷。2妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜；標(biāo)明導(dǎo)管 插入深度，隨時檢查導(dǎo)管位置，以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無滑入一側(cè)支氣管或滑出。3選擇合適的牙墊，應(yīng)比導(dǎo)管略粗，避免病人咬扁導(dǎo)管，影響氣道通暢。4保持導(dǎo)管通暢，及時吸出導(dǎo)管、口腔及鼻腔的分泌物；定時霧化吸入，防止 痰液粘稠不易吸出。5保持口腔清潔，定時做好口腔護(hù)理，用3%雙氧水和清水沖洗口腔，防止口腔潰瘍。6氣管套囊每隔 3-4h 放氣 3-5min ，防止套囊對氣管粘膜的長時間壓迫。 放氣前

2、， 吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸出。 重新充氣時應(yīng)避免壓力過高。7若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導(dǎo)管剪掉。8拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應(yīng)，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣 等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導(dǎo)管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。第二節(jié) 氣管切開的護(hù)理1固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。2支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導(dǎo)管，引起氣管受壓而造 成氣管粘膜壞死。3導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應(yīng)。4切口周圍的紗布每日 2 次定時更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮 膚

3、有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導(dǎo)管， 其套管每日取出、消毒 2 次。5套囊充氣放氣同氣管插管。6拔出氣管導(dǎo)管后，及時清除竇道分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合。第三節(jié) 腦室引的護(hù)理是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1部位 : 常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。2目的：（1）搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱高壓危機狀態(tài)病人，如枕骨大孔疝。（2）自引流管注入人造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素行核素檢查，以明 確診斷及定位；注入抗生素控制感染；（3）腦室手術(shù)后按放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預(yù)防腦膜粘 連和蛛網(wǎng)膜粘連，以

4、保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可 以起到控制顱壓的作用。3護(hù)理要點：（1）引流管的位置 : 待病人回病室后， 立即在嚴(yán)格的無菌條件下連接引流瓶 （袋）， 妥善固定引流管及引流瓶（袋），弓I流管開口需高于側(cè)腦室平面1015cm以維持正常的顱壓。（ 2）引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱 壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流瓶（袋）掛高，以減低流 速，待顱壓力平衡后再次放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400 500ml，故每日引流量不超過 500ml 為宜；顱感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時 應(yīng)注意補液，以避

5、免電介質(zhì)失衡。（ 3）保持引流通暢；引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病人頭 部活動圍，活動及翻身應(yīng)避免牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢，若引流管不斷 有腦脊液流出，管的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動多表明引流液通暢；若引流管無 腦脊液流出，應(yīng)查明原因?？赡艿脑蛴校篴 .顱壓力低于 0. 98 1. 47kPa（10 15cmHO），證實的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出；b引流管放入腦室過長，在腦室盤曲成角，可提請醫(yī)師對照X線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定； c 管口吸附于腦室壁， 可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)， 使管口離開腦室壁； d 若疑引流管被小凝血塊活挫

6、碎的腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器 輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引 起日后腦脊液循環(huán)受阻。經(jīng)上述處理后，仍無腦脊液流出，必要時換管。（4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù) 后 12 日腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦 脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室出血。一旦腦室大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦 室引流時間一般不宜超過 57 日，時間過長有可能發(fā)生顱感染。感染后的腦脊液渾 濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱感染的全身及局部表現(xiàn)。（ 5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶時，

7、應(yīng)先夾閉引流管以免管 腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查細(xì)菌培養(yǎng)。（6）拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置34 日，此時腦水腫期已過，顱壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶或夾閉引流管24h。以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱壓增高癥狀，應(yīng)立即 放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫(yī)師。拔管時應(yīng)先夾閉引流管，以免管液體 逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥善處理，以 免引起顱感染 。第四節(jié) 顱創(chuàng)腔引流的護(hù)理顱占位性病變，入顱腫瘤手術(shù)切除后，在殘留的創(chuàng)腔放置引流物的稱創(chuàng)腔引流。 目的是引流手術(shù)殘腔

8、的血性液體和氣體，使殘腔逐漸閉合，減少局部積液或形成假性 囊腫的機會。1位置： 術(shù)后早期，創(chuàng)腔引流瓶位置放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致， 以保證創(chuàng)腔一定的液體壓力， 避免腦組織移位。 尤其是位于頂后枕部的創(chuàng)腔， 術(shù)后 48h， 不可隨意放低引流瓶，否則可因創(chuàng)腔液體被引出致腦組織迅速移位，有可能撕破大腦 上靜脈， 引起顱血腫。 另外， 創(chuàng)腔暫時積聚的液體可以稀釋滲血， 防止?jié)B血形成血腫。 創(chuàng)腔壓力升高時，血性液仍可自行流出。2速度：術(shù)后 48h 后，可將引流瓶略放低，以其較快引流出創(chuàng)腔的液體，使腦組織膨出， 以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱壓升高。3量：若術(shù)后早期引流量多，應(yīng)適當(dāng)

9、抬高引流瓶，引流放置34 日，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即拔除引流管，以免形成腦脊液漏。第五節(jié) 硬腦膜下引流的護(hù)理慢性硬腦膜下積液或硬腦膜下血腫， 因已形成完整的包膜和液化， 臨床可采用顱 骨鉆孔、血腫沖洗引流術(shù)，術(shù)后于包膜放置引流管繼續(xù)引流，以排空其血性液或血凝 塊，以利于腦組織膨出，消滅死腔，必要時可沖洗。術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患 側(cè)臥位，注意體位引流。弓I流管應(yīng)低于創(chuàng)腔 30cm。術(shù)后不使用強力脫水劑，亦不嚴(yán)格 限制水分?jǐn)z入，以免顱壓過低影響腦膨出。通常于術(shù)后第 3日拔除引流管。第六節(jié) 胸腔閉式引流的目的與適應(yīng)癥1目的 :（1）引流胸腔滲液、血液及氣體；（2）重建胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常

10、位置；（3）促進(jìn)肺的膨出。2適應(yīng)癥：用 于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等。3胸腔閉式引流管的安置部位于方法： 胸膜腔閉式引流的置入位置可依據(jù)體征和胸部 X 線檢查結(jié)果確定。積液處于低 位，一般在腋中線和腋后線之間第6 8 肋間插管引流；積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第 2 肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排 液的胸膜腔引流管宜選用質(zhì)地較硬、管徑1. 5 2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選擇質(zhì)地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達(dá)到因溜的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。4.胸膜腔引流管的護(hù)理：（1）保持管道的密閉

11、 隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落； 水封瓶長玻璃管沒入水中 34cm,并始終保持直立； 引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密； 搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入； 引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引 流裝置； 若引流管從胸腔滑脫,立即用手捏閉傷口處皮膚, 消毒處理后, 用凡士林紗布封閉傷口,并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。（2）嚴(yán)格無菌操作,防止逆行感染 引流裝置應(yīng)保持無菌； 保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換； 引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶液體逆流入胸膜腔； 按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。（

12、3） 保持引流管通暢閉式引流主要靠重力引流,有效地保持引流管通暢的方 法有： 病人取半坐臥位； 定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓； 鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔液體、氣體排出，促進(jìn)肺 擴。（4）觀察和記錄： 注意觀察長玻璃管的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動4-6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不，若無波動,則示引流管不暢或肺已完全擴；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等 肺受壓的狀況,應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞,需設(shè)法捏注或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的 短玻璃管,促使其通暢,并立即通知醫(yī)生處理。 觀察引流液體的量

13、、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。（ 5）拔管：一般置引流 48-72h 后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且 顏色變淺，24h引流液50ml，膿液10ml, X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼 吸困難，即可拔管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣 末迅速拔管，并立即用凡是林紗布 8 厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注 意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常 應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。第七節(jié) 各種導(dǎo)尿管的護(hù)理1 妥善固定： 固定好各種導(dǎo)尿管及集尿袋，防止?fàn)坷突摗Ｄ虻乐脷饽覍?dǎo)尿管者，氣囊注水10-20ml 可起到固定作用；腎、膀胱造

14、瘺管于術(shù)后 2 周嚴(yán)防脫落，否則尿液外滲到周 圍組織間隙而引起感染，造成手術(shù)失敗。2定時觀察：根據(jù)病情定時觀察尿的顏色、性狀，分別記錄經(jīng)造瘺管及尿道排出的尿量，24h總尿量，以判斷雙側(cè)腎功能。3保持引流通暢： 引流管長度適中，勿使導(dǎo)管扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的 病人， 應(yīng)緩慢解除， 一般先放出 500ml 尿液， 其余部分逐漸放出， 并采用間歇性引流； 危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要 時用生理鹽水沖洗；腎造瘺管沖洗必須在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作。4防止逆行感染 ： （1）無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位，防止尿液倒流。（ 2）保持造瘺口周圍

15、清潔干燥，及時更換滲濕敷料。尿道留置導(dǎo)尿管者，每日 消毒尿道口及外陰 2 次，除去分泌物及血痂。（3）定時放出集尿袋中的尿液，每周更換1-2 次連接管及集尿袋。（ 4）長期置管者定時更換。腎、膀胱造瘺管，首次更換時間為術(shù)后3-4 周，此后每 2-3 周更換 1 次。尿道導(dǎo)尿管每周更換 1 次，拔管后間隔 4h 再安置。（ 5）盡量不拆卸接口處，以減少感染機會，沖洗及更換管時嚴(yán)格無菌操作。（ 6）每周作尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)1 次，以便及時發(fā)現(xiàn)感染。（ 7）鼓勵病人多飲水，每日 2000-3000ml ，以保證足夠的尿量，增加沖洗作用。 5根據(jù)病情拔管：（ 1 ）腎造瘺管需在手術(shù) 12日以后拔除，拔

16、管前先閉管 2-3 日，若病人無患側(cè)腰 痛，漏尿，發(fā)熱等不良反應(yīng)，或經(jīng)腎造瘺管注入造影劑，證明腎盂至膀胱排出通暢， 即可拔除腎造瘺管。（ 2）膀胱造瘺管應(yīng)在手術(shù) 1 0日以后拔出，拔管前應(yīng)先行夾管試驗，待試行排尿 通常 2-3 日后，才可拔除，長期留置膀胱造瘺管的病人，可采取適時夾管，間歇引流 方式，以訓(xùn)練膀胱排尿，儲尿功能，避免發(fā)生膀胱肌無力。（3）留置導(dǎo)尿管拔除時間根據(jù)病種而定，腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除，恢復(fù)自 行排尿；膀胱破裂修補術(shù)后 8-10 日拔除；前尿道吻合術(shù)后 2-3 周，后尿道會陰復(fù)位 術(shù)后 3-4 周拔除。第八節(jié) 胃腸減壓術(shù)護(hù)理目的： 利用負(fù)壓作用，將胃腸道中積聚的氣體、液體

17、吸出，減輕胃腸道壓力。用 于消化道及腹部手術(shù)，減輕胃腸脹氣，增加手術(shù)安全性；通過對胃腸減壓吸出物的 判斷，可觀察病情變化協(xié)助診斷。操作方法：1核對醫(yī)囑，評估病人。2根據(jù)病情、年齡選擇合適的胃管。3按要求正確安置鼻胃管，并妥善固定。4調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管。5胃腸減壓期間，每日給予病人口腔護(hù)理。6胃管不通暢時，遵醫(yī)囑用 20ml 的生理鹽水沖洗胃管，反復(fù)沖洗直至通暢。但 食管、胃手術(shù)后要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。7注意觀察和記錄胃腸引流液的顏色、性質(zhì)、量。注意事項：1插管動作要輕穩(wěn)，以免損傷黏膜。 2插管過程中發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

18、3胃腸減壓期間，觀察病人水、電解質(zhì)情況及胃腸功能恢復(fù)情況。插胃管失敗原因：1胃管選擇影響鼻胃管置管的準(zhǔn)確性。鼻胃管為一次性透明硅膠管， 鼻胃管過細(xì)往往因鼻甲肥厚、 鼻道狹窄、 喉頭水腫、 惡心、痰液多等食管阻力而彎曲反折或角度偏小而盤入口中導(dǎo)致置管失?。槐俏腹苓^ 粗又增加咽喉部刺激和食管阻力導(dǎo)致置管失敗。2病情和體位影響置管成功率。 腦卒中急性期，特別是昏迷病人，咳嗽、吞咽反應(yīng)遲鈍或消失，食道阻力增加， 同時呼吸循環(huán)功能受累，機體缺氧，置管過程中由于刺激痰液增加，加大氣道阻力， 加重缺氧而導(dǎo)致誤插，出現(xiàn)危象或死亡；腦卒中急性期顱壓高，頭頸部過度后仰和前 屈都會增加顱壓而危及生命；側(cè)臥位常常會引

19、起心率加快、頻發(fā)早搏、呼吸困難等癥 狀；對于肥胖體質(zhì)的患者由于重力原因側(cè)臥時舌和氣管移位，操作時手法不熟練導(dǎo)致 置管失敗。3 患者或家屬的行為反應(yīng)干預(yù)置管成功率。 清醒的患者對治療和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差，過分焦躁、恐懼 而增加喉上神經(jīng)的反應(yīng)，加惡心、嘔吐等食管阻力；病情危重、昏迷的患者由于家屬 過分關(guān)心，對操作過分干涉，影響護(hù)士正常操作導(dǎo)致置管失敗。4 護(hù)士操作時的心理狀態(tài)和技巧決定置管成功率。近年來，由于人們生活水平的提高和對健康的認(rèn)識，對醫(yī)療和護(hù)理的期望較高， 因此對護(hù)士操作過于苛求，特別是新的醫(yī)療形勢強調(diào)責(zé)任和賠償，致使護(hù)士在進(jìn)行鼻 胃管置管時過于謹(jǐn)慎小心，影響操作質(zhì)量；

20、同時，護(hù)士的常規(guī)操作，缺乏創(chuàng)新，僵化 了護(hù)理操作圍，無法使操作體現(xiàn)個性化和多樣化，導(dǎo)致腦卒中患者急性期屢次出現(xiàn)置 管失敗。護(hù)理對策：1 胃管的選擇。依患者的條件選擇胃管的粗細(xì)、軟硬度、型號，盡量使用能長時間放置材料，以 延長更換時間。據(jù)觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質(zhì)地較硬的胃管；鼻部畸形、炎癥 患者宜用稍細(xì)的胃管，同時胃管用不銹鋼絲螺管增加硬度，以提高置管成功率。2 .做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康教育?；颊呷朐汉螅o(hù)士應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者， 了解患者及家屬的感受，病情出現(xiàn)變化時，及時安慰患者及家屬，取得他們的理解和 配合。在放置胃管之前先深入病區(qū)，講解放置的目

21、的、方法、時間，在放置胃管后的 護(hù)理，使患者及家屬對鼻胃管有一個全面的了解，以減少緊、恐懼和不安，提高患者 及家屬的合作意識。3 加強新知識、新技術(shù)在職培訓(xùn)。實際工作中，許多操作失敗，往往是由于護(hù)士對專業(yè)理論技能的傳統(tǒng)化繼承，沒 有創(chuàng)新意識，操作墨守成規(guī)，不能真正體現(xiàn)解決患者痛苦、滿足需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識,常常引起家屬和患者的不滿甚至糾紛。針對目前置管過程中患者的特殊需求及護(hù)士在操作中存在的問題，舉辦各種形式的學(xué)習(xí)班和講座，促使他們接受新知識、新技能， 以適應(yīng)臨床護(hù)理工作的需要。4 完善工作的嚴(yán)密性和科學(xué)性。鼻胃管置入法屬于有創(chuàng)的危險操作，本組患者 中有1例因病情危重，置管時呼吸突然停止而死亡，

22、無疑加重了護(hù)士的心理壓力， 影響正常的護(hù)理操作。對此我們采取嚴(yán)密的工作方法，在現(xiàn)有的醫(yī)院醫(yī)療文件或病歷 記錄中，對所有有創(chuàng)的危險性操作都要簽署患者或家屬操作同意書或同意字樣，同時 護(hù)士操作時責(zé)任醫(yī)生參與過程，增加了護(hù)士的信心，降低了安全感，增加了鼻胃管置 管成功率。第九節(jié)管道的分類供給性管道，排出性管道，監(jiān)測性管道，綜合性管道。1 供給性管道 特指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體。在 危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為"生命管”。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。 例：創(chuàng)傷性失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要臟器缺血缺氧， 通過通暢的管道及時補充液體進(jìn)行擴充血容量和供給氧氣，搶救傷員生命。2 排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后 的有效指標(biāo)。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。例：留置導(dǎo)尿管，它不僅排出尿液，消除代的產(chǎn)物，而且通過尿量測定， 計算液體平衡，量出為入，指導(dǎo)輸液, 同時還可借助尿量來評估抗休克的效果。3 監(jiān)測性管道 指放置在體的觀察和監(jiān)護(hù)，不少供給性或排出性管道也兼有此作 用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。例: 上腔靜脈導(dǎo)管，既可快速大量補液，也可測中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對指導(dǎo)補液有意義。4 合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在