耳鼻喉頭頸外科學(xué)總論 課件

1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)總論總論 耳鼻咽喉科學(xué)的概念耳鼻咽喉科學(xué)(otolaryngology) 是研究聽(tīng)覺(jué)、平衡、嗅覺(jué)諸感官與呼吸、吞咽、發(fā)音、語(yǔ)言諸運(yùn)動(dòng)器官的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門科學(xué)。 現(xiàn)已發(fā)展為耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)。我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀傳統(tǒng)的耳鼻咽喉科發(fā)展期（公元前3300-1911年）近代耳鼻咽喉科創(chuàng)立期（1911-1952年）近代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)成長(zhǎng)期（1952-1994年）現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的發(fā)展成熟期耳鼻咽喉頭頸外科疾病n耳鼻咽喉頭頸外科疾病可歸納為先天性畸形、感染、異物、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷和全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn)等七類。 耳鼻咽喉

2、頭頸外科疾病 學(xué)習(xí)重點(diǎn)n常見(jiàn)病及多發(fā)?。?“四炎一聾”-中耳炎、鼻炎與鼻竇炎、咽炎與扁桃體炎、喉炎、耳聾。n三大急重癥：喉阻塞、氣道異物、耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。n惡性腫瘤：鼻腔鼻竇癌、鼻咽癌、喉癌。耳鼻咽喉頭頸外科檢查基本方法與設(shè)備 研究對(duì)象多為深在的，細(xì)小的腔洞，必須借用特殊的照明裝置和檢查器械。耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥特點(diǎn)n抗生素類n腎上腺皮質(zhì)激素類n抗組胺類n免疫增強(qiáng)劑n中成藥類全身用藥耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥特點(diǎn)n鼻部疾病用藥：滴鼻液、鼻噴霧劑等n咽喉疾病用藥：含漱液、含片、中成藥等n耳部疾病用藥：滴耳液、粉劑等n黏膜表面麻醉劑：丁卡因、利多卡因等局部用藥耳鼻咽喉頭頸外科特殊治療法n激光：

3、Nd:YAG 激光、CO2激光、氬離子激光等n低溫冷凍與微波治療n溫控射頻減容技術(shù)n立體定向放射技術(shù)鼻的生理學(xué)鼻的生理學(xué)n鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予了鼻腔特殊的功能,如通氣、過(guò)濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺(jué)。此外,鼻粘膜上皮還具有重要的生物學(xué)功能。粘膜表面的生物活性物質(zhì),如溶菌酶、干擾素、sIgA等對(duì)于維持鼻腔正常的清潔功能起重要的作用。一定的鼻阻力是維持正常鼻通氣的前提條件。鼻阻力主要由鼻瓣膜區(qū)的諸結(jié)構(gòu)形成。鼻瓣膜區(qū)(nasal valve area),即鼻內(nèi)孔區(qū)域,包括鼻中隔軟骨前下端、鼻外側(cè)軟骨前端和鼻腔最前部的梨狀孔底部。兩側(cè)下鼻甲也是鼻阻力的另一主要組成部分鼻的生理學(xué)n

4、由于鼻阻力的存在,使進(jìn)入鼻腔的氣流被分為層流(laminar flow)和(turbulent flow兩部分。層流,即氣流向后上方向呈弧形流向后鼻孔然后散開(kāi),此氣流為鼻腔氣流之大部分,亦是肺部進(jìn)行氣體交換的主要部分;湍流,即氣流在鼻閾后方形成不規(guī)則漩渦,是吸入氣流的小部分。正常鼻阻力的存在有助于肺泡氣體交換。鼻的生理學(xué)n正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化,這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響,約間隔24h出現(xiàn)一個(gè)周期,稱之為生理性鼻甲周期(physiological turbinal cycle)或鼻周期(nasal cycle）,鼻周期的生理意義是促使睡眠時(shí)反復(fù)翻身,有助于

5、解除疲勞。鼻的生理學(xué)n正常人鼻毛及其方向(朝向前外)可以過(guò)濾吸入氣流中的顆粒狀物,并使異物難進(jìn)易出。吸人氣流中較小的顆粒狀物,或通過(guò)噴嚏反射被排出體外,或借助湍流的作用沉降于鼻粘膜表面,然后通過(guò)粘液毯及纖毛的擺動(dòng)被“送”人咽部。纖毛運(yùn)動(dòng)是維持鼻腔正常生理功能的重要機(jī)制。n 粘液纖毛清除系統(tǒng)影響鼻腔及鼻竇正常生理功能的因素有三：鼻道竇口復(fù)合體的通暢性;正常粘液纖毛傳輸功能;分泌物的質(zhì)和量。如果其中一項(xiàng)或多項(xiàng)不正常,即可使鼻腔及鼻竇易于感染。呼吸道纖毛可以非常有效地轉(zhuǎn)運(yùn)粘液、顆粒性物質(zhì)、細(xì)菌等。鼻的生理學(xué)n依賴鼻腔粘膜血管(主要是海綿竇)的舒縮作用,使吸入鼻腔的氣流保持相對(duì)恒定的溫度。n依賴鼻腔粘

6、膜中的分泌性上皮(如杯狀上皮)的分泌物、各種腺體(如粘液腺、漿液腺、嗅腺等)的分泌物以及毛細(xì)血管的滲出維持鼻腔的適度,以利于氣流在肺泡的交換。n依賴鼻腔及鼻竇的三維構(gòu)筑產(chǎn)生共鳴作用,使音質(zhì)圓潤(rùn)而富有個(gè)性特色。n鼻腔還具有重要的反射功能。一為鼻肺反射(nasopulmonary reflex) ;另一反射為噴嚏反射(sneeze reflex)。鼻的生理學(xué)n嗅覺(jué)功能主要依賴嗅區(qū)粘膜及其中的嗅細(xì)胞。嗅覺(jué)起著識(shí)別、報(bào)警、增進(jìn)食欲、影響情緒等作用。n鼻粘膜完整的上皮結(jié)構(gòu)構(gòu)成了呼吸道的第一道機(jī)械屏障,可防止有害物質(zhì)進(jìn)入粘膜下。此外,鼻粘膜上皮本身具有重要的主動(dòng)分泌機(jī)制,如分泌多種細(xì)胞因子等。鼻粘膜上皮還

7、是機(jī)體粘膜免疫系統(tǒng)中非常重要的成員之一。鼻的生理學(xué)n正常情況下,鼻粘膜上皮依靠自穩(wěn)機(jī)制處于免疫抑制狀態(tài),維持鼻粘膜局部的生理功能;當(dāng)受到外界有害刺激時(shí),通過(guò)局部與全身的迅速而準(zhǔn)確的信號(hào)傳遞與反饋,激活免疫機(jī)制,產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的生物活性物質(zhì),使局部粘膜處于一種新的平衡之中。變應(yīng)原刺激鼻粘膜產(chǎn)生變應(yīng)性鼻炎就是一例。n 鼻竇粘膜與鼻腔粘膜連續(xù),所以鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能,如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外,鼻竇的存在有助于減輕頭顱重量,維持平衡等。外耳及中耳的生理n外耳主要為集音的作用，與頭顱共同作用而具有聲源定位的功能。n中耳主要為匹配聲阻抗的作用，它通過(guò)以下三個(gè)機(jī)制來(lái)完成：鼓膜與鐙骨足板的面積差、聽(tīng)

8、骨鏈的杠桿作用、鼓膜的喇叭形狀產(chǎn)生的杠桿作用。聽(tīng)骨鏈的生理功能n聽(tīng)骨鏈 作為一個(gè)杠桿,將聲波振動(dòng)由鼓膜傳至內(nèi)耳,實(shí)現(xiàn)有效的阻抗匹配。通過(guò)聽(tīng)骨鏈的杠桿做用，可使聲壓自錘骨柄傳至前庭窗時(shí)增加1.3倍。聲波經(jīng)過(guò)鼓膜、聽(tīng)骨鏈到達(dá)鏗骨足板時(shí)可提高1.317=22.1倍,相當(dāng)于聲壓級(jí)27dB。若加上鼓膜弧度的杠桿作用,則增益更多。使聲波從空氣達(dá)內(nèi)耳淋巴液時(shí)所衰減的能量通過(guò)中耳的增壓作用得到了補(bǔ)償。咽鼓管的生理功能保持中耳內(nèi)外壓力平衡引流作用防聲作用防止逆行性感染耳蝸的生理功能感音功能 ：將傳入的聲能轉(zhuǎn)換成適合刺激蝸神經(jīng)末梢的形式。編碼聲音功能：分析傳入聲音的特性（頻率與強(qiáng)度）以使大腦能處理該刺激聲中包含的

9、信息。平衡生理n維持平衡就是使身體在空間保持適宜位置。此需要靠外周感受器對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng),即向中樞發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng),并引起一系列的反射性運(yùn)動(dòng)來(lái)糾正不適宜的位置。人體維持平衡主要依靠前庭、視覺(jué)及本體感覺(jué)3個(gè)系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)來(lái)完成,其中前庭系統(tǒng)最為重要。半規(guī)管主要感受正負(fù)角加速度的刺激；球囊和橢圓囊主要感受直線加速度的刺激。咽的生理學(xué)n咽具有下列生理功能。n 呼吸功能 咽不僅是呼吸時(shí)氣流出入的通道,而且咽粘膜內(nèi)或粘膜下含有豐富的腺體,對(duì)吸人的空氣有調(diào)節(jié)溫度、濕度及清潔的作用,但弱于鼻腔的類似功能。n 言語(yǔ)形成 咽腔為共鳴腔之一,發(fā)音時(shí),咽腔和口腔可改變形狀,產(chǎn)生共鳴,聲音清晰、和諧悅耳,并由軟腭、口

10、、舌、唇、齒等協(xié)同作用,構(gòu)成各種語(yǔ)言。正常的咽部結(jié)構(gòu)與發(fā)音時(shí)咽部形態(tài)大小的相應(yīng)變化,對(duì)語(yǔ)言形成和清晰度都有重要作用。咽的生理學(xué)n吞咽功能 吞咽動(dòng)作是一種由許多肌肉參加的反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)。根據(jù)食物進(jìn)入途徑,吞咽可分為三期:即口腔期、咽腔期、食管期。吞咽動(dòng)作一經(jīng)發(fā)動(dòng)即不能中止。吞咽中樞位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi),迷走神經(jīng)核附近。其傳入神經(jīng)包括來(lái)自軟腭、咽后壁、會(huì)厭和食管等處的腦神經(jīng)傳入纖維。n防御保護(hù)功能 主要通過(guò)咽反射來(lái)完成。一方面,協(xié)調(diào)的吞咽反射,可封閉鼻咽和喉咽,在吞咽或嘔吐時(shí),避免食物吸入氣管或反流鼻腔:另一方面,當(dāng)異物或有害物質(zhì)接觸咽部,會(huì)發(fā)生惡心嘔吐,有利于異物及有害物質(zhì)的排除。來(lái)自鼻腔、鼻竇

11、、下呼吸道的正常或病理性分泌物,均可借咽的反射作用而吐出,或咽下由胃酸將其微生物消滅。咽的生理學(xué)n調(diào)節(jié)中耳氣壓功能 咽鼓管咽口的開(kāi)放,與咽肌的運(yùn)動(dòng),尤其是吞咽運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。吞咽動(dòng)作不斷進(jìn)行,咽鼓管不斷隨之開(kāi)放,中耳內(nèi)氣壓與外界大氣壓得以平衡,這是保持正常聽(tīng)力的重要條件之一。咽的生理學(xué)n扁桃體的免疫功能 人類的扁桃體、淋巴結(jié)、消化道集合淋巴小結(jié)和闌尾等均屬末梢免疫器官。扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細(xì)胞,同時(shí)可以制造具有天然免疫力的細(xì)胞和抗體,如T細(xì)胞、B細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及免疫球蛋白等,因此對(duì)從血液、淋巴或其它組織侵入機(jī)體的有害物質(zhì)具有積極的防御作用。出生時(shí)扁桃體尚無(wú)生發(fā)中心,隨著年齡增長(zhǎng),免疫功能逐

12、漸活躍,特別是35歲時(shí),因接觸外界變應(yīng)原的機(jī)會(huì)較多,扁桃體顯著增大,此時(shí)的扁桃體肥大應(yīng)視為正常生理現(xiàn)象。青春期后,扁桃體的免疫活動(dòng)趨于減退,組織本身也逐漸縮小。喉的生理學(xué)n 喉有4大生理功能:n1.呼吸功能 喉是呼吸通道的重要組成部分,喉的聲門裂又是呼吸通道最狹窄處,正常情況下中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)喉神經(jīng)控制聲帶運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)聲門裂的大小。當(dāng)人們運(yùn)動(dòng)時(shí)聲帶外展,聲門裂變大,以便吸入更多的空氣。反之,安靜時(shí)所需吸入的空氣減少,聲門裂就變小。n2.發(fā)聲功能喉是發(fā)音器官,發(fā)聲的主要部位是聲帶。喉的生理學(xué)n3.保護(hù)下呼吸道功能喉對(duì)下呼吸道有保護(hù)作用。吞咽時(shí),喉被上提,會(huì)厭向后下蓋住喉入口,形成保護(hù)下呼吸道第一道

13、防線。此時(shí)兩側(cè)室?guī)?nèi)收向中線靠攏,形成第二道防線。聲帶內(nèi)收、聲門閉合,形成第三道防線。在吞咽時(shí),這三道防線同時(shí)關(guān)閉,食管口開(kāi)放,食物從梨狀窩進(jìn)入食管。偶有食物或分泌物進(jìn)入喉腔或下呼吸道,則會(huì)引起劇烈的反射性咳嗽,將其咳出。n4.屏氣功能當(dāng)機(jī)體在完成某些生理功能時(shí),例如咳嗽、排便、分娩、舉重物等時(shí),需增加胸腔和腹腔內(nèi)的壓力,此時(shí)聲帶內(nèi)收、聲門緊閉,這就是通常所說(shuō)的屏氣。屏氣多隨吸氣之后,此時(shí)呼吸暫停,胸腔固定,膈肌下移,胸廓的肌肉和腹肌收縮。聲門緊閉時(shí)間隨需要而定,咳嗽時(shí)聲門緊閉時(shí)間短,排便、分娩、舉重物等時(shí)聲門緊閉時(shí)間較長(zhǎng)。臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展（一）臨床聽(tīng)力學(xué)和基礎(chǔ)研究方面 鑒別耳聾和蝸后聾的測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)試、聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）等客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。聲損傷、遺傳性聾、藥物性聾發(fā)病機(jī)制及其分子基礎(chǔ)。臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展（二）耳外科學(xué)方面 耳顯微外科、耳神