服務(wù)、安全、護(hù)理

1、服務(wù)、安全、護(hù)理服務(wù)、安全、護(hù)理上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心第一部分第一部分 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一、優(yōu)化門(mén)診流程，落實(shí)便民措施一、優(yōu)化門(mén)診流程，落實(shí)便民措施二、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者二、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者三、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程三、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理五、維護(hù)患者的合法權(quán)益五、維護(hù)患者的合法權(quán)益六、加強(qiáng)投訴管理六、加強(qiáng)投訴管理, ,推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解 上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心 一、

2、優(yōu)化門(mén)診流程，落實(shí)便民措施一、優(yōu)化門(mén)診流程，落實(shí)便民措施【目的目的】 規(guī)范門(mén)診流程，縮短患者候診時(shí)間，減少多次排隊(duì)多次付費(fèi)規(guī)范門(mén)診流程，縮短患者候診時(shí)間，減少多次排隊(duì)多次付費(fèi)【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】便民服務(wù)措施到位：一站式付費(fèi)服務(wù)便民服務(wù)措施到位：一站式付費(fèi)服務(wù)診療信息渠道能提供咨詢服務(wù)，網(wǎng)上查詢檢驗(yàn)報(bào)告服務(wù)診療信息渠道能提供咨詢服務(wù)，網(wǎng)上查詢檢驗(yàn)報(bào)告服務(wù)方便患者就醫(yī)及慢性病患者配藥方便患者就醫(yī)及慢性病患者配藥倡導(dǎo)倡導(dǎo)“志愿服務(wù)在醫(yī)院志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)活動(dòng)創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心二、加強(qiáng)急診綠色通道管理，

3、二、加強(qiáng)急診綠色通道管理， 及時(shí)救治急危重癥患者及時(shí)救治急危重癥患者【目的目的】 有效利用醫(yī)療資源，確保危重患者得到及時(shí)救治有效利用醫(yī)療資源，確保危重患者得到及時(shí)救治【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】加強(qiáng)急診綠色通道管理，保證綠色通道暢通加強(qiáng)急診綠色通道管理，保證綠色通道暢通急診分診體系完善，實(shí)施分區(qū)救治，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制急診分診體系完善，實(shí)施分區(qū)救治，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制對(duì)緊急救治的危重患者實(shí)行對(duì)緊急救治的危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)先搶救后付費(fèi)”改善醫(yī)院急診服務(wù)改善醫(yī)院急診服務(wù)與基層醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)與基層醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流

4、程三、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程【目的目的】 確?；颊攉@得連貫和安全的醫(yī)療服務(wù)確保患者獲得連貫和安全的醫(yī)療服務(wù)【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩腥朐骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩斜憬莸募痹\收入院制度有便捷的急診收入院制度對(duì)出院患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及隨訪對(duì)出院患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及隨訪定期督導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)流程連貫性，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)措施定期督導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)流程連貫性，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)措施上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理【目的目的】 體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】醫(yī)保服務(wù)管理醫(yī)

5、保服務(wù)管理: : 公示醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī)，自負(fù)費(fèi)用診療項(xiàng)目告知患者公示醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī)，自負(fù)費(fèi)用診療項(xiàng)目告知患者價(jià)格公示和收費(fèi)管理價(jià)格公示和收費(fèi)管理: : 提供費(fèi)用明細(xì)清單提供費(fèi)用明細(xì)清單費(fèi)用控制管理費(fèi)用控制管理: : 自費(fèi)藥品與藥品總費(fèi)用、藥品收入占總收入比不超控制標(biāo)準(zhǔn)自費(fèi)藥品與藥品總費(fèi)用、藥品收入占總收入比不超控制標(biāo)準(zhǔn)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心五、維護(hù)患者的合法權(quán)益五、維護(hù)患者的合法權(quán)益【目的目的】 注重人文關(guān)懷，理解并尊重患者對(duì)保護(hù)隱私的需要注重人文關(guān)懷，理解并尊重患者對(duì)保護(hù)隱私的需要【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】患方的知情權(quán)和選擇權(quán)：患方的知情權(quán)和選擇權(quán)： 有醫(yī)患

6、溝通制度，告知患者權(quán)利、義務(wù)與對(duì)診療方案選擇權(quán)有醫(yī)患溝通制度，告知患者權(quán)利、義務(wù)與對(duì)診療方案選擇權(quán)保護(hù)患者隱私，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰：保護(hù)患者隱私，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰： 有保護(hù)患者隱私制度與措施，一人一診室或有遮隔，尊重患者有保護(hù)患者隱私制度與措施，一人一診室或有遮隔，尊重患者 的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心六、加強(qiáng)投訴管理，六、加強(qiáng)投訴管理， 推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解 【目的目的】 維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】投訴管理與流程：投訴

7、管理與流程： 設(shè)置專職部門(mén)、有投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，及時(shí)妥善處理投訴事設(shè)置專職部門(mén)、有投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，及時(shí)妥善處理投訴事件件投訴事件分析和整改：投訴事件分析和整改： 定期匯總與分析投訴事件并及時(shí)改進(jìn)，檔案完整可追溯與個(gè)人、定期匯總與分析投訴事件并及時(shí)改進(jìn)，檔案完整可追溯與個(gè)人、 科室科室/ /部門(mén)工作考核掛鉤部門(mén)工作考核掛鉤上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心第二部分第二部分 患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑

8、二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，嚴(yán)防手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，嚴(yán)防手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全五、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全六、建立臨床六、建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒七、防范與減少患者跌倒/ /墜床、壓瘡發(fā)生墜床、壓瘡發(fā)生八、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件八、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件九、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理九、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理 上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)

9、價(jià)（評(píng)審）中心七、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，七、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 準(zhǔn)確識(shí)別患者身份準(zhǔn)確識(shí)別患者身份【目的目的】 確保正確的治療、操作、檢查實(shí)施于確保正確的治療、操作、檢查實(shí)施于“正確的正確的”患者患者【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l 對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、身份證）（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證）管理管理l 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2 2種方法核對(duì)患者種方法核對(duì)患者l 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知l 完善關(guān)鍵流程的識(shí)別措施，健全交接制度完善關(guān)鍵流程的識(shí)別措施，健全交接制度 （急診、病房、手術(shù)

10、室、（急診、病房、手術(shù)室、ICUICU）l 使用使用“腕帶腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段作為辨識(shí)患者的有效手段 （手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）（手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心八、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，八、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序， 正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑【目的目的】 確保在緊急、特殊情況下對(duì)患者作出正確的處置確保在緊急、特殊情況下對(duì)患者作出正確的處置【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l 在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師以書(shū)面形式下達(dá)醫(yī)囑在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師以書(shū)面形式下達(dá)醫(yī)囑l 在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑在重

11、癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑l 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認(rèn)，經(jīng)雙人對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認(rèn)，經(jīng)雙人 核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書(shū)面醫(yī)囑核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書(shū)面醫(yī)囑 上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心九、執(zhí)行手術(shù)安全核查，九、執(zhí)行手術(shù)安全核查， 防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【目的目的】 確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確性確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確性【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l 制定制定“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“”“手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查”制度與可執(zhí)行制度與可執(zhí)

12、行 工作流程工作流程 ( (手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì) ) )l 制定制定“手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度”與工作流程，與工作流程， 針對(duì)：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)針對(duì)：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾病灶部位）、（手指、腳趾病灶部位）、 多平面部位多平面部位（脊柱）（脊柱）的手術(shù)的手術(shù)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心十、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，十、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 落實(shí)院感控制基本要求落實(shí)院感控制基本要求【目的目的】 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施正確配置有效、便捷的手

13、衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施l嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法六步法”程序洗手程序洗手l院感部門(mén)加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測(cè)院感部門(mén)加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測(cè)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心十一、規(guī)范特殊藥物的管理十一、規(guī)范特殊藥物的管理 保障用藥安全保障用藥安全【目的目的】 保證患者用藥的安全性保證患者用藥的安全性【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度 ( (藥房、病區(qū)、放射、檢驗(yàn)、病理等科室藥房、病區(qū)、放射、檢驗(yàn)、病理等科室) ) 毒麻精放毒麻精放上鎖保管、高危藥品上鎖保管、高

14、危藥品單獨(dú)存放，警示標(biāo)識(shí)清晰單獨(dú)存放，警示標(biāo)識(shí)清晰 l 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并轉(zhuǎn)抄和處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并轉(zhuǎn)抄和 執(zhí)行者簽名確認(rèn)執(zhí)行者簽名確認(rèn)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心十二、建立臨床十二、建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度【目的目的】 使急危重癥患者能得到及時(shí)的救治使急危重癥患者能得到及時(shí)的救治【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l 建立醫(yī)院建立醫(yī)院“危急值危急值”項(xiàng)目，包括：血鈣、血鉀、血鈉、血糖、項(xiàng)目，包括：血鈣、血鉀、血鈉、血糖、 血?dú)?、血常?guī)項(xiàng)目、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血?dú)?、血常?guī)項(xiàng)目、凝血酶原時(shí)間、

15、活化部分凝血活酶時(shí)間、 心肌損傷標(biāo)記等心肌損傷標(biāo)記等l 建立臨床建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度與工作流程報(bào)告制度與工作流程 （檢驗(yàn)者（檢驗(yàn)者 科室醫(yī)護(hù)人員科室醫(yī)護(hù)人員 主管醫(yī)生）主管醫(yī)生）上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心 十三、防范與減少患者十三、防范與減少患者 跌倒跌倒/ /墜床、壓瘡發(fā)生墜床、壓瘡發(fā)生【目的目的】 降低跌倒降低跌倒/ /墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，減少跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，減少跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生墜床、壓瘡發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l建立患者跌倒建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程 l對(duì)有跌倒對(duì)有跌倒/墜

16、床風(fēng)險(xiǎn)的患者墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者）（如兒童、老年人、神志不清等患者） 使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施l制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心十四、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件十四、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件 【目的目的】 通過(guò)通報(bào)制度提高醫(yī)護(hù)人員的警示性通過(guò)通報(bào)制度提高醫(yī)護(hù)人員的警示性【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l 制定醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件制度與逐級(jí)上報(bào)的流程制定醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件制度與逐級(jí)上報(bào)的流程 （個(gè)人個(gè)人 科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人 職能部門(mén)職能部門(mén) 院部領(lǐng)導(dǎo)院部領(lǐng)導(dǎo) 中國(guó)醫(yī)

17、院協(xié)會(huì)網(wǎng)站中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)網(wǎng)站）l 制定鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件的激勵(lì)措施制定鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件的激勵(lì)措施 （提倡不以懲罰為手段制度提倡不以懲罰為手段制度）上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心 十五、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理十五、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理【目的目的】 保護(hù)患者在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利和責(zé)任保護(hù)患者在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利和責(zé)任【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l 為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知識(shí)，協(xié)助患者對(duì)為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知識(shí)，協(xié)助患者對(duì) 診療方案做出正確理解與選擇診療方案做出正確理解與選擇l 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份

18、識(shí)別、手術(shù)部位確主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確 認(rèn)等認(rèn)等上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心第四部分第四部分 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織一、護(hù)理管理組織二、護(hù)理人力資源管理二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四、臨床護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)四、臨床護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十二、護(hù)理管理組織三十二、護(hù)理管理組織【目的目的】 完善護(hù)理組織體系，建立各項(xiàng)護(hù)理工

19、作制度完善護(hù)理組織體系，建立各項(xiàng)護(hù)理工作制度【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l完善院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，根據(jù)目標(biāo)管理，制定工作完善院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，根據(jù)目標(biāo)管理，制定工作 計(jì)劃計(jì)劃l制定健全護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，及時(shí)制定健全護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，及時(shí) 修訂、定期開(kāi)展培訓(xùn)修訂、定期開(kāi)展培訓(xùn)l結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案并組織實(shí)施結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案并組織實(shí)施上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十三、護(hù)理人力資源管理三十三、護(hù)理人力資源管理【目的目的】 合理配置與調(diào)配護(hù)理人力資源合理配置與調(diào)配護(hù)理人力資源【落

20、實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l有明確的護(hù)士管理規(guī)定、對(duì)各級(jí)護(hù)士崗位技術(shù)能力和能級(jí)管理有明確的護(hù)士管理規(guī)定、對(duì)各級(jí)護(hù)士崗位技術(shù)能力和能級(jí)管理 有制度要求有制度要求l建立緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案，明確特殊情況下替代建立緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案，明確特殊情況下替代 人選，操作性強(qiáng)人選，操作性強(qiáng)l加強(qiáng)臨床在職和專科崗位培訓(xùn)及護(hù)理科研加強(qiáng)臨床在職和?？茘徫慌嘤?xùn)及護(hù)理科研上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十三、護(hù)理人力資源管理三十三、護(hù)理人力資源管理【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l 根據(jù)醫(yī)院的功能和任務(wù)，達(dá)到護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)要求根據(jù)醫(yī)院的功能和任務(wù)，達(dá)到護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)要求 全院護(hù)士占衛(wèi)

21、生技術(shù)人員總數(shù)全院護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%50% 全院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)全院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)95%95% 全院護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比全院護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比 0.60.6：1 1 病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比 0.40.4：1 1 ICU ICU 護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比 2.5-32.5-3：1 1 手手 術(shù)術(shù) 室室 護(hù)護(hù) 士與手術(shù)臺(tái)比士與手術(shù)臺(tái)比 2.52.5：1 1 是做好護(hù)理工作，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基本保證是做好護(hù)理工作，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基本保證上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十四、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十四

22、、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【目的目的】 做好各項(xiàng)臨床護(hù)理工作，開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理做好各項(xiàng)臨床護(hù)理工作，開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l有重點(diǎn)護(hù)理的管理制度及重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的處理流程有重點(diǎn)護(hù)理的管理制度及重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的處理流程l建立危重患者護(hù)理常規(guī)及新技術(shù)、新項(xiàng)目護(hù)理常規(guī)建立危重患者護(hù)理常規(guī)及新技術(shù)、新項(xiàng)目護(hù)理常規(guī)l開(kāi)展護(hù)理查房、會(huì)診和疑難護(hù)理患者病例討論開(kāi)展護(hù)理查房、會(huì)診和疑難護(hù)理患者病例討論l定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、定時(shí)督查護(hù)理措施落實(shí)定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、定時(shí)督查護(hù)理措施落實(shí)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十四、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十四、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持

23、續(xù)改進(jìn)【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)l實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理l開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的病房大于開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的病房大于50%50%，每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)量，每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)量 小于小于8 8位位l體現(xiàn)醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措體現(xiàn)醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措l是醫(yī)院的是醫(yī)院的“一把手一把手”工程，需要醫(yī)院、院長(zhǎng)的高度重視與支持工程，需要醫(yī)院、院長(zhǎng)的高度重視與支持上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十五、臨床護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)三十五、臨床護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)【目的目的】 用護(hù)理安全

24、管理制度來(lái)保障患者的安全用護(hù)理安全管理制度來(lái)保障患者的安全【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】l護(hù)理安全管理組織體系完善、職責(zé)明確護(hù)理安全管理組織體系完善、職責(zé)明確l有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度、緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度、緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程l護(hù)理人員能熟練掌握常見(jiàn)（專科）護(hù)理人員能熟練掌握常見(jiàn)（?？疲芭R床護(hù)理技術(shù)操作臨床護(hù)理技術(shù)操作”并并 發(fā)癥的預(yù)防與處理措施發(fā)癥的預(yù)防與處理措施 上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十六、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)三十六、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)l手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)l中心供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)中心供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)l重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)l急診室急診室/ /科護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)科護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)l新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心三十六、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)三十六、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)【共同點(diǎn)共同點(diǎn)】l護(hù)理管理要求護(hù)理管理要求 有工作制度、工作流程、崗位職責(zé)與操作規(guī)程