醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析

1、WORD格式.2021年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改良本月醫(yī)務(wù)科分別組織對全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)展了醫(yī)療平安質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷110 份，出院病歷39 份；門診病歷 27 份。檢查工程包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì)量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項(xiàng)、臨床用血安全專項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 OA上發(fā)至各科室，并發(fā)放不合格質(zhì)量反應(yīng)表 11 份，催促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長例會上進(jìn)展了通報(bào)及質(zhì)量分析。一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面：共性問題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門診病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備不全。較突出問題：1、個(gè)別外科病歷，手術(shù)

2、平安相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查 ID00061197，；手術(shù)知情同意書未簽署日期ID0025599。2、醫(yī)囑取消不標(biāo)準(zhǔn)，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會診病人管理方面：本月共申請急會診0 例，常規(guī)會診病例74 例。完成常規(guī)會診 72 例，因患者原因取消會診 2 例。會診超時(shí) 14 例：其中外科 3 例，口腔科 4 例，中醫(yī)科 2 例，婦產(chǎn)科 2 例，皮膚科 1 例，急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會診合格率 82%。4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.專業(yè)資料整理WORD格式.專業(yè)資料整理WORD

3、格式.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個(gè)別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時(shí)間，ID00049180；有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字。6、藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為40%，降低 5.06%；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析：本月質(zhì)量目標(biāo)已根本完成。床位使用率為68.9%，低于目標(biāo)值85%-95%。主要是由于醫(yī)院住院患者相對較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為40%，降低5.06%；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其余各項(xiàng)指標(biāo)均到達(dá)質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下：一、通過對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員

4、進(jìn)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識及醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛，但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié)，如溝通時(shí)間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。二、針對手術(shù)平安管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在手術(shù)科室臨床醫(yī)生對核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識及防X意識較差。改良措施：組織對外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展手術(shù)平安相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防X意識，并加強(qiáng)監(jiān)視考核。三關(guān)于會診制度執(zhí)行情況，存在的問題如下：專業(yè)資料整理WORD格式.專業(yè)資料整理WORD

5、格式.1、本月各科會診情況，從下列圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與我院收治病人的病種構(gòu)造特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為主，跨專業(yè)科室間會診，也會表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。6月份各科會診例數(shù)分布內(nèi)三科急診科內(nèi)二科1%五官科外科1%3%3%7%婦產(chǎn)科5%口腔科12%康復(fù)科43%中醫(yī)科16%皮膚科9%2、本月各科會診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見下列圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會診不能及時(shí)完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)?，我院目前剛開始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會診信息的1 月，

6、個(gè)別醫(yī)生對會診病例系統(tǒng)操作不熟練，在實(shí)際完成會診后，沒有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會診意見導(dǎo)致，導(dǎo)致全院常規(guī)會診合格率為82%。會診次數(shù)越多的科室，合格率越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會診了1 例，因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的問題及改良措施通過向相關(guān)科室針對性督導(dǎo)，加以改正，使會診專業(yè)資料整理WORD格式.專業(yè)資料整理WORD格式.質(zhì)量持續(xù)改良。百分比6月份會診完成情況120%100%80%60%40%科室20%不合格率0%五官科康復(fù)科皮膚科中醫(yī)科口腔科婦產(chǎn)科內(nèi)二科外科內(nèi)三科急診科全院合格率四、回憶今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下：1、上半年每月平均住院

7、日情況分析：1、全院平均住院日情況如下：2021年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日日11.110.110.811.11110.4專業(yè)資料整理WORD格式.專業(yè)資料整理WORD格式.2021年上半年全院平均住院日情況平均住院日11.21110.810.610.410.2109.89.6一月份二月份三月份四月份五月份六月份月份平均住院日通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢。2 月份平均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢。2上半年各病區(qū)平均住院日情況：2021年上半年各病區(qū)平均住院日平均住院日16.0014.0012.0010.008.00

8、6.004.002.000.00區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)院區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)科區(qū)科病病病病全病病病病腔病官九十七五一八三四口二五科室專業(yè)資料整理WORD格式.專業(yè)資料整理WORD格式.2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析：平均住院費(fèi)用有波動，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢，7月份和 9 月份略有增加，分析其原因是因?yàn)? 月份和 9 月份收治了多科治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3、不重視溝通專業(yè)資料整理WORD格式考核力度不夠無視了患者知情權(quán)專業(yè)資料整理WORD格式工作繁忙，溝通走形制度不完善溝通不及時(shí)培訓(xùn)效果欠佳風(fēng)險(xiǎn)防X意識差醫(yī)患溝專業(yè)資料整理WORD格式溝通內(nèi)容不全面理解能力差醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)術(shù)語請假離重病情溝

9、通，輕情感溝院，重醫(yī)院溝通，輕出院后溝通重口頭溝通，輕書面溝通不到位原因分析專業(yè)資料整理WORD格式.專業(yè)資料整理WORD格式.患者溝通方式2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識培訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改良知情同意書模板；改良溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時(shí)有效與患者做好溝通；職能部門加強(qiáng)對醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度落實(shí)加加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識培訓(xùn)加強(qiáng)制度落實(shí)強(qiáng)醫(yī)加強(qiáng)醫(yī)患溝患改良知情同意書模板通培訓(xùn)溝通到位的講究溝通技巧職能部門加措施語言通俗易懂強(qiáng)督導(dǎo)檢查加大考核力度及時(shí)有效溝通溝通方式監(jiān)督二、違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進(jìn)

10、展具體分析。專業(yè)資料整理WORD格式.專業(yè)資料整理WORD格式.三、手術(shù)平安質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15 份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的3份，占 20%，其中手術(shù)患者溝通不到位的3 例，為沒有告知患者可能承當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，沒有提供不同的治療方案供患者選擇，及對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒有及時(shí)告知等。病程記錄不及時(shí)的2 例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者1 例，術(shù)前小結(jié)對患者病情分析不到位者1例，具體如下列圖所示：手術(shù)病例質(zhì)量問題統(tǒng)計(jì)32.521.510.50X時(shí)誤X規(guī)及錯(cuò)規(guī)不不期不書錄日結(jié)意記錄小手術(shù)病例質(zhì)量問題統(tǒng)計(jì)同程記前情病術(shù)術(shù)例數(shù)知手分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不到位，沒有風(fēng)險(xiǎn)防X意識，對患者病情沒有全面認(rèn)識，分析不到位，考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督導(dǎo)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)。四醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析：本月對醫(yī)師交接班本進(jìn)展質(zhì)量檢查，存在問題主要為：未記錄交接班記錄的4 例，記錄不標(biāo)準(zhǔn)，未簽字的1 例；未對重點(diǎn)病人逐一交接的1 例。分析原因主要為醫(yī)師核心制度執(zhí)行