醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析

1、WORD格式.2021年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改良本月醫(yī)務(wù)科分別組織對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)展了醫(yī)療平安質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷110 份，出院病歷39 份；門(mén)診病歷 27 份。檢查工程包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門(mén)診病歷質(zhì)量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專(zhuān)項(xiàng)、臨床用血安全專(zhuān)項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 OA上發(fā)至各科室，并發(fā)放不合格質(zhì)量反應(yīng)表 11 份，催促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)展了通報(bào)及質(zhì)量分析。一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題主要集中在以下方面：共性問(wèn)題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備不全。較突出問(wèn)題：1、個(gè)別外科病歷，手術(shù)

2、平安相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查 ID00061197，；手術(shù)知情同意書(shū)未簽署日期ID0025599。2、醫(yī)囑取消不標(biāo)準(zhǔn)，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會(huì)診病人管理方面：本月共申請(qǐng)急會(huì)診0 例，常規(guī)會(huì)診病例74 例。完成常規(guī)會(huì)診 72 例，因患者原因取消會(huì)診 2 例。會(huì)診超時(shí) 14 例：其中外科 3 例，口腔科 4 例，中醫(yī)科 2 例，婦產(chǎn)科 2 例，皮膚科 1 例，急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會(huì)診合格率 82%。4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD

3、格式.5、存在醫(yī)患溝通方面問(wèn)題的病例較上月明顯減少，但個(gè)別病例存在以下問(wèn)題：知情同意書(shū)忘記簽署溝通時(shí)間，ID00049180；有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字。6、藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為40%，降低 5.06%；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析：本月質(zhì)量目標(biāo)已根本完成。床位使用率為68.9%，低于目標(biāo)值85%-95%。主要是由于醫(yī)院住院患者相對(duì)較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為40%，降低5.06%；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其余各項(xiàng)指標(biāo)均到達(dá)質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對(duì)以上存在問(wèn)題，分析原因及制定整改措施如下：一、通過(guò)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

4、進(jìn)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問(wèn)題較上月明顯減少，且沒(méi)有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛，但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié)，如溝通時(shí)間及簽字問(wèn)題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。二、針對(duì)手術(shù)平安管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂(lè)觀(guān)，存在手術(shù)科室臨床醫(yī)生對(duì)核心制度執(zhí)行不到位的問(wèn)題，特別是手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意書(shū)的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防X意識(shí)較差。改良措施：組織對(duì)外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展手術(shù)平安相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防X意識(shí)，并加強(qiáng)監(jiān)視考核。三關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況，存在的問(wèn)題如下：專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD

5、格式.1、本月各科會(huì)診情況，從下列圖可以看出：參加會(huì)診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與我院收治病人的病種構(gòu)造特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以?xún)?nèi)科病人為主，跨專(zhuān)業(yè)科室間會(huì)診，也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。6月份各科會(huì)診例數(shù)分布內(nèi)三科急診科內(nèi)二科1%五官科外科1%3%3%7%婦產(chǎn)科5%口腔科12%康復(fù)科43%中醫(yī)科16%皮膚科9%2、本月各科會(huì)診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見(jiàn)下列圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)椋以耗壳皠傞_(kāi)始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的1 月，

6、個(gè)別醫(yī)生對(duì)會(huì)診病例系統(tǒng)操作不熟練，在實(shí)際完成會(huì)診后，沒(méi)有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會(huì)診意見(jiàn)導(dǎo)致，導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為82%。會(huì)診次數(shù)越多的科室，合格率越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會(huì)診了1 例，因操作不熟練導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的問(wèn)題及改良措施通過(guò)向相關(guān)科室針對(duì)性督導(dǎo)，加以改正，使會(huì)診專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.質(zhì)量持續(xù)改良。百分比6月份會(huì)診完成情況120%100%80%60%40%科室20%不合格率0%五官科康復(fù)科皮膚科中醫(yī)科口腔科婦產(chǎn)科內(nèi)二科外科內(nèi)三科急診科全院合格率四、回憶今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下：1、上半年每月平均住院

7、日情況分析：1、全院平均住院日情況如下：2021年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日日11.110.110.811.11110.4專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.2021年上半年全院平均住院日情況平均住院日11.21110.810.610.410.2109.89.6一月份二月份三月份四月份五月份六月份月份平均住院日通過(guò)上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢(shì)。2 月份平均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢(shì)。2上半年各病區(qū)平均住院日情況：2021年上半年各病區(qū)平均住院日平均住院日16.0014.0012.0010.008.00

8、6.004.002.000.00區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)院區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)科區(qū)科病病病病全病病病病腔病官九十七五一八三四口二五科室專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析：平均住院費(fèi)用有波動(dòng)，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢(shì)，7月份和 9 月份略有增加，分析其原因是因?yàn)? 月份和 9 月份收治了多科治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3、不重視溝通專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式考核力度不夠無(wú)視了患者知情權(quán)專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式工作繁忙，溝通走形制度不完善溝通不及時(shí)培訓(xùn)效果欠佳風(fēng)險(xiǎn)防X意識(shí)差醫(yī)患溝專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式溝通內(nèi)容不全面理解能力差醫(yī)護(hù)人員用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)請(qǐng)假離重病情溝

9、通，輕情感溝院，重醫(yī)院溝通，輕出院后溝通重口頭溝通，輕書(shū)面溝通不到位原因分析專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.患者溝通方式2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改良知情同意書(shū)模板；改良溝通方式，講究溝通技巧，語(yǔ)言通俗易懂，及時(shí)有效與患者做好溝通；職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度落實(shí)加加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)加強(qiáng)制度落實(shí)強(qiáng)醫(yī)加強(qiáng)醫(yī)患溝患改良知情同意書(shū)模板通培訓(xùn)溝通到位的講究溝通技巧職能部門(mén)加措施語(yǔ)言通俗易懂強(qiáng)督導(dǎo)檢查加大考核力度及時(shí)有效溝通溝通方式監(jiān)督二、違反合理用藥的問(wèn)題，藥劑科管理小組已進(jìn)

10、展具體分析。專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.專(zhuān)業(yè)資料整理WORD格式.三、手術(shù)平安質(zhì)量問(wèn)題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15 份，存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的3份，占 20%，其中手術(shù)患者溝通不到位的3 例，為沒(méi)有告知患者可能承當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有提供不同的治療方案供患者選擇，及對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒(méi)有及時(shí)告知等。病程記錄不及時(shí)的2 例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者1 例，術(shù)前小結(jié)對(duì)患者病情分析不到位者1例，具體如下列圖所示：手術(shù)病例質(zhì)量問(wèn)題統(tǒng)計(jì)32.521.510.50X時(shí)誤X規(guī)及錯(cuò)規(guī)不不期不書(shū)錄日結(jié)意記錄小手術(shù)病例質(zhì)量問(wèn)題統(tǒng)計(jì)同程記前情病術(shù)術(shù)例數(shù)知手分析以上問(wèn)題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不到位，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)防X意識(shí)，對(duì)患者病情沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)，分析不到位，考慮欠周全，預(yù)見(jiàn)性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督導(dǎo)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)。四醫(yī)師交接班本質(zhì)量問(wèn)題分析：本月對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)展質(zhì)量檢查，存在問(wèn)題主要為：未記錄交接班記錄的4 例，記錄不標(biāo)準(zhǔn)，未簽字的1 例；未對(duì)重點(diǎn)病人逐一交接的1 例。分析原因主要為醫(yī)師核心制度執(zhí)行