2015414本科支氣管哮喘教案

1、 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院呼吸內(nèi)科 教案授課題目支氣管哮喘授課教師包紅授課對(duì)象本科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師課 時(shí) 數(shù)2授課時(shí)間 2015 年 4 月 14 日授課地點(diǎn)內(nèi)科教研室一、教學(xué)目標(biāo)（一）、知識(shí)目標(biāo)（分掌握、熟悉、了解等層次）1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理（二）、能力目標(biāo)1.掌握哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、血?dú)夥治龊头喂δ艿呐袛?，能閱讀典型的胸片和肺CT片。2.初步掌握支氣管哮喘的病情評(píng)估和正確的處理。（三）、德育目標(biāo)1.啟發(fā)學(xué)生如何對(duì)病人進(jìn)行心理、營養(yǎng)、功能、受教育程度及社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的評(píng)估。2.培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心、同情

2、病人，與患者及家屬有良好的溝通技巧。二、教學(xué)內(nèi)容、過程時(shí)間分配(分)(一)支氣管哮喘的概述（二）病因和發(fā)病機(jī)制（三）臨床表現(xiàn)（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（五）診斷和鑒別診斷（六）并發(fā)癥（七）治療（八）哮喘的教育與管理1015201510103010三、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)（一）、重點(diǎn)哮喘的概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療（二）、難點(diǎn)哮喘的治療四、教學(xué)方法與手段（一）、教學(xué)方法1、提問式教學(xué)：什么是哮喘？它有那些特點(diǎn)，那些情況提示為重癥哮喘，如何盡早處理？2、臨床表現(xiàn)和肺功能：有點(diǎn)型的和不典型的癥狀，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，用病例和簡圖，胸片、CT片和肺功能講解，讓學(xué)生加深印象，直觀感受，通過互動(dòng)方式使學(xué)生容

3、易掌握。3、互動(dòng)教學(xué)：通過典型病例分析講解，讓學(xué)生更好的掌握支氣管哮喘的臨床思維。4、啟發(fā)式教學(xué)：支氣管哮喘容易與左心衰混淆，通過學(xué)生已學(xué)的知識(shí)詢問病史、體格檢查等予以逐步的回答。（二）、教學(xué)手段1、主要利用PPT演示深入淺出講解支氣管哮喘治療藥物的選擇，作用特點(diǎn)；2、結(jié)合病理生理圖片、胸片、CT片及肺功能等進(jìn)一步了解支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制，從而掌握臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；3、通過互動(dòng)和啟發(fā)式教學(xué)，讓學(xué)生掌握支氣管哮喘的診斷和病情評(píng)估，有助于加強(qiáng)和鞏固學(xué)習(xí)效果。4、教學(xué)特色：講解深入淺出，生動(dòng)活潑，氣氛活躍。5、簡單扼要，重點(diǎn)突出，以掌握基本概念為主，繁瑣的知識(shí)點(diǎn)以熟悉、了解為輔。五、主要專業(yè)

4、外語詞匯Bronchinal asthma; GINA(global initiative asthma); AHR(airway hyperresponsiveness); Silent chest; FEV1; FVC; PEF（peak expiratory flow）; MMEF; BPT(beonchial provocation);BDT(Bronchial dilation test); MDI; asthma呼吸衰竭 respiratory failure；動(dòng)脈血氧分壓 PaO2（arterial partial pressure of oxygen）；動(dòng)脈血二氧化碳分壓 Pa

5、CO2 （arterial partial pressure of carbon dioxide）；呼吸性酸中毒 respiratory acidosis；六、教材及參考書1. 陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué)M第七版北京:人民衛(wèi)生出版社2. 內(nèi)科學(xué)（第8版）葛均波，徐永健主編，人民衛(wèi)生出版社2013年3月支氣管哮喘目的和要求一、熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理。二、掌握本病的臨床表現(xiàn)，類型、診斷及鑒別診斷，并發(fā)癥三、掌握本病的防治方法，重點(diǎn)為發(fā)作期的治療。1. 概念及流行病學(xué)；支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性

6、炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。n 老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療n 新進(jìn)展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作2.病因和發(fā)病機(jī)制；病因: 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng)3.病理；早期肉眼可無異常; 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓;

7、 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤; 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加;支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖;反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化;4.臨床表現(xiàn)；癥狀:反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽; 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇; 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人; 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息。 體征： 廣泛呼氣性哮鳴音； 呼氣音延長； 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)。5.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查；（1）、血液檢查 （2）、痰液檢查（3）、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常（4）、動(dòng)脈血?dú)夥治?（5）、胸部

8、X線檢查 （6）、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)6.診斷與鑒別診斷；診斷： 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷鑒別診斷（1）、心源性哮喘（2）、喘息性慢性支氣管炎（3）、支氣管肺癌（4）、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤7.支氣管哮喘的并發(fā)癥；氣胸、縱膈氣

9、腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病8.治療；治療目標(biāo)（1）有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。（2）防止哮喘加重（3）盡可能使肺功能維持在接近正常水平（4）保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力（5）避免哮喘藥物的不良反應(yīng)（6）防止發(fā)生不可逆的氣流受限（7）防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀（2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少（3無需因哮喘而急診（4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑（5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制（6PEF晝夜變異率<20（7PEF正?；蚪咏＃?最少或沒有藥物不良反應(yīng)常用藥物治療(一)糖

10、皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等吸入給藥：n 局部抗炎作用強(qiáng) n 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 n 全身性不良反應(yīng)較少 口服給藥：n 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者n 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 靜脈用藥：n 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）n 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥n 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿

11、、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kg·h) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好。包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：n 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化n 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素