醫(yī)院新技術(shù)項目申請報告書模板

1、 WORD格式.可編輯 編號：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新 技 術(shù) 項 目 申 報 書技術(shù)名稱：技術(shù)類別：技術(shù)負責(zé)人：申報科室：申報日期：醫(yī)務(wù)部印制填表說明一、總體要求申報書填報內(nèi)容要求客觀真實，除首頁和簽字內(nèi)容外，申報書內(nèi)容請按“行間距1.5倍、字號小四、字體宋體”格式填寫。二、具體要求1.項目名稱：要求采用專業(yè)術(shù)語表述，簡明扼要，不超過25字。臨床類要求按照臨床專業(yè)術(shù)語填寫；中醫(yī)類新技術(shù)請用中醫(yī)專業(yè)術(shù)語填寫；器械類要求填寫器械的標準名稱。2.技術(shù)類別：該項為選填項，各科室可根據(jù)新技術(shù)類別選擇填寫。3.領(lǐng)先水平、風(fēng)險等級：請參照醫(yī)院印發(fā)的新技術(shù)項目管理辦法填寫。4.項目費用：該項要求科室與審計

2、科、醫(yī)保部等科室核實收費名稱、單次費用和報銷類別。5.項目負責(zé)人和參與人員：“執(zhí)業(yè)范圍”要按照本人執(zhí)業(yè)證書上批準的范圍填寫；“培訓(xùn)經(jīng)歷”要填寫與本技術(shù)相關(guān)的培訓(xùn)經(jīng)歷，包括培訓(xùn)起止時間、培訓(xùn)機構(gòu)、培訓(xùn)主要內(nèi)容。6.新技術(shù)先進性簡介、可行性分析、效益分析等，請按照表內(nèi)具體要求填寫。7.項目負責(zé)人和科室主任對本表填寫內(nèi)容負責(zé)，要求審核簽字后方可申報。三、附件資料請各科室根據(jù)申報的新技術(shù)項目的具體情況，參照新技術(shù)項目管理辦法提供以下資料。1.根據(jù)科室申報的新技術(shù)類別，需要提供的證明材料。2.根據(jù)科室申報的新技術(shù)的領(lǐng)先水平，需要提供的證明材料。3.新技術(shù)項目負責(zé)人和參與人員的執(zhí)業(yè)證和職稱證復(fù)印件、與新技

3、術(shù)相關(guān)的培訓(xùn)結(jié)業(yè)證明。4.新技術(shù)操作規(guī)范或流程5.新技術(shù)應(yīng)急預(yù)案一、新技術(shù)項目基本情況技術(shù)名稱技術(shù)類別臨床類填補空白型醫(yī)療技術(shù)一類技術(shù) 二類技術(shù) 三類技術(shù)分級手術(shù)三級手術(shù) 四級手術(shù)創(chuàng)新改造型醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新外院技術(shù)創(chuàng)新 科室技術(shù)創(chuàng)新手術(shù)術(shù)式改造外院術(shù)術(shù)改造 科室術(shù)式改造中醫(yī)類填補空白型 業(yè)務(wù)拓展型設(shè)備類填補空白型 業(yè)務(wù)拓展型領(lǐng)先水平國內(nèi)領(lǐng)先 省內(nèi)領(lǐng)先 市內(nèi)領(lǐng)先 醫(yī)院首次開展風(fēng)險等級一級風(fēng)險技術(shù) 二級風(fēng)險技術(shù) 三級風(fēng)險技術(shù)項目費用收費名稱報銷類別醫(yī)保 農(nóng)合 其它單次費用元二、新技術(shù)項目參與人員情況負責(zé)人技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)經(jīng)歷掌握程度獨立完成 專家指導(dǎo)參與例數(shù)例其他參與人員情況姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例

4、培訓(xùn)經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓(xùn)經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓(xùn)經(jīng)歷三、新技術(shù)先進性簡介新技術(shù)原理（包括新技術(shù)采用的理論依據(jù)、技術(shù)方法、需要的儀器設(shè)備等）國內(nèi)外應(yīng)用與準入情況（包括新技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準入情況）新技術(shù)優(yōu)勢（包括新技術(shù)創(chuàng)新點、新技術(shù)與現(xiàn)有同類技術(shù)項目相比，在安全性、有效性、經(jīng)濟性等方面，有哪些優(yōu)勢）四、新技術(shù)可行性分析項目開展需要的條件（包括開展該技術(shù)需要的科室和人員資質(zhì)、相關(guān)設(shè)備、設(shè)施及其它必要條件）科室和人員資質(zhì)相關(guān)設(shè)備其它必要條件適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥操作流程（簡要寫出操作流程要點）并發(fā)癥或不良反應(yīng)、預(yù)防措施并發(fā)癥或不良反應(yīng)預(yù)防措

5、施五、新技術(shù)項目效益分析社會效益分析服務(wù)人群、計劃到2014年底，開展例數(shù)。臨床應(yīng)用效果評價的方法和指標對科室?？茖２〗ㄔO(shè)的意義經(jīng)濟效益分析成本投入（列出設(shè)備、耗材、人員培訓(xùn)等費用）預(yù)期收益直接收益（該項目單次費用×擬開展例數(shù)）間接收益（每例產(chǎn)生的其它費用×擬開展例數(shù)）總體經(jīng)濟效益評價（總投入產(chǎn)出比、醫(yī)保農(nóng)合報銷、耗材使用、節(jié)能等方面進行總體評價）提升科研能力擬發(fā)表論文（圍繞新技術(shù)的應(yīng)用，計劃發(fā)表哪些論文，僅需要列出大致的方向和完成時間）擬立項科研（圍繞新技術(shù)的應(yīng)用，計劃開展哪些科研項目，僅需要列出大致的方向和開展時間）六、審核項目負責(zé)人承諾作為該項目負責(zé)人，我鄭重承諾：上

6、述填報內(nèi)容客觀真實，我將嚴格按照醫(yī)院新技術(shù)項目管理辦法的要求，確保項目順利開展。項目負責(zé)人簽字： 年 月 日 科室主任意見同意開展?？浦魅魏炞郑?年 月 日醫(yī)務(wù)部意見同意開展。醫(yī)務(wù)部（蓋章）年 月 日學(xué)術(shù)委員會意見經(jīng)學(xué)術(shù)委員會客觀評議，該項技術(shù)具備開展條件，同意開展。委員簽字：學(xué)術(shù)委員（蓋章） 年 月 日倫理委員會意見經(jīng)倫理委員會認真審核，該項技術(shù)符合醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)規(guī)定，同意開展。委員簽字：倫理委員（蓋章） 年 月 日新技術(shù)項目申報書附件資料目錄寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都