非接觸標(biāo)測(cè)識(shí)別右室流出道室速舒張期內(nèi)膜觸發(fā)活動(dòng)和出口

1、非接觸標(biāo)測(cè)識(shí)別右室流出道室速舒張期內(nèi)膜觸發(fā)活動(dòng)和出口                作者：王業(yè)松 馮沖 何建桂 柳俊 王禮春 唐安麗 董吁鋼【摘要】  【目的】 探討非接觸標(biāo)測(cè)是否可以識(shí)別右室流出道(RVOT)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)出口前的舒張期內(nèi)膜觸發(fā)， 指導(dǎo)射頻導(dǎo)管消融?！痉椒ā?非接觸標(biāo)測(cè)多極球囊導(dǎo)管放置RVOT，標(biāo)測(cè)室速出口前的舒張期內(nèi)膜觸發(fā)。消融導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)航系統(tǒng)至觸發(fā)，出口或觸發(fā)和出口之間部位消融?！窘Y(jié)果】 10例病人，最早舒張

2、期內(nèi)膜觸發(fā)(EA)距室速出口(EXIT)為 (18 ± 9) mm ，EA較體表QRS波提前(48 ± 18) ms， EXIT 較體表QRS波提前 (26 ± 12) ms。在竇性心律下，5例于EA和EXIT之間作線(xiàn)性消融、3例于EA和2例于EXIT行片狀消融均獲成功。隨訪(fǎng)(36 ± 25)月，未見(jiàn)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)?！窘Y(jié)論】 非接觸標(biāo)測(cè)可以識(shí)別RVOT室速出口前的舒張期內(nèi)膜觸發(fā)，安全有效地指導(dǎo)射頻導(dǎo)管消融。 【關(guān)鍵詞】  室性心動(dòng)過(guò)速; 標(biāo)測(cè); 導(dǎo)管消融Abstract： 【 Objective】 To investigate whether t

3、he diastolic endocardial triggers precede the exit of right ventricular outflow tract tachycardia (RVOT VT) can be identified by noncontact mapping to guide radiofrequency catheter ablation (RFCA). 【Methods】 The noncontact multiple electrode array was positioned at the RVOT to identify the diastolic

4、 endocardial triggers preceding the exit points of VT. A ablation catheter was navigated to the trigger， exit or the area between exit and trigger for RFCA. 【Results】 The earliest diastolic triggers were identified within the distance of (18 ± 9) mm from the exits of VT in 10 cases. The activat

5、ion times of the triggers preceded the surface QRS onset by (48 ± 18) ms and the activation times of the exits preceded the surface QRS onset by (26 ± 12) ms. A line of ablation between exits and triggers was made in 5 cases， and a sheet of ablation targeted the triggers in 3 cases and the

6、 exits in 2 cases during sinus rhythm. All cases were successfully ablated. There were no complications and recurrences during (36 ± 25) months follow-up. 【Conclusions】 The diastolic endocardial triggers and exit points of RVOT VT could be identified by noncontact mapping， which is safe and eff

7、ective to guide RFCA.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)最常見(jiàn)起源右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)，其致心律失常的機(jī)制主要為cAMP介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)1。由于RVOT室速病灶位置局限，且體表12導(dǎo)聯(lián)的心電圖可以提供成功消融的大致位置，因此射頻消融已成為根治RVOT室速的首選方法。常規(guī)消融定為依據(jù)激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)，成功率約為75% 100%2。我們已報(bào)道Ensite 3000非接觸標(biāo)測(cè)可顯示左室特發(fā)性室速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)起源(the site of earl

8、iest activation，EA)、傳導(dǎo)徑路(conduction pathway，CP)和出口(the exit point， EXIT)，提示ILVT的舒張期電位和浦氏電位的部位，有效地指導(dǎo)ILVT射頻導(dǎo)管消融3。本研究進(jìn)一步探討非接觸標(biāo)測(cè)是否可以識(shí)別RVOT室速出口前的舒張期內(nèi)膜觸發(fā)活動(dòng)和RVOT室速出口，從而指導(dǎo)射頻導(dǎo)管消融。1 材料和方法1.1 病例資料2004年9月至2009年11月連續(xù)10例經(jīng)臨床心電圖診斷為RVOT室速。心電圖顯示心動(dòng)過(guò)速呈左束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸右偏或左下偏，胸導(dǎo)聯(lián)R波移行部位在V3導(dǎo)聯(lián)之后，即V3導(dǎo)聯(lián)R/S1，QRS波群寬度0.12 0.13 s，頻率160

9、 220 min-1。10例患者，男6例，女4例，年齡20 52歲，心動(dòng)過(guò)速病史2 5年。臨床X線(xiàn)、二維超聲心動(dòng)圖等檢查均未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病。1.2 電生理檢查與右室流出道三維圖象構(gòu)建術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。常規(guī)放置希氏束電極和右室起搏電極。9F 64極非接觸球囊電極通過(guò)0.035寸導(dǎo)引鋼絲經(jīng)股靜脈置于RVOT。用1/3造影劑 / 生理鹽水6 8 mL混合液充盈球囊，球囊充盈后與Ensite3000標(biāo)測(cè)系統(tǒng)連接，用消毒透明塑膠膠布固定外鞘管及球囊導(dǎo)管，以防球囊移位。肝素首次5 000 IU靜脈注射，以后1 000 IU/h。消融導(dǎo)管經(jīng)股靜脈置于右室流出道，其尾線(xiàn)經(jīng)轉(zhuǎn)換插頭分別與普通

10、生理記錄儀和Ensite3000系統(tǒng)相連，消融導(dǎo)管在RVOT不同部位采集信號(hào)，并通過(guò)導(dǎo)管頂端發(fā)射信號(hào)(5 KHz)至球囊上的64個(gè)電極(圖1)。根據(jù)64個(gè)電極接受的不同強(qiáng)度信號(hào)，Ensite3000系統(tǒng)計(jì)算出消融導(dǎo)管頂端與球囊的空間位置關(guān)系，系統(tǒng)可模擬出被標(biāo)測(cè)右室流出道的舒張末期三維空間構(gòu)型(圖2)。1.3 標(biāo)測(cè)和消融在竇性心律下，快速起搏和/或靜滴異丙腎上腺素后起搏誘發(fā)短陣或持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，記錄心動(dòng)過(guò)速后，應(yīng)用重建單極電圖和等電位激動(dòng)圖分析和識(shí)別RVOT室速起源部位、傳導(dǎo)徑路和出口。起源部位EA即為RVOT室速內(nèi)膜觸發(fā)部位，在等電位激動(dòng)圖上最早顯示的白色區(qū)域，對(duì)應(yīng)的虛擬單極電圖QS波的起始部;

11、出口(EXIT)即為激動(dòng)快速突破傳至周?chē)】敌膬?nèi)膜的部位，對(duì)應(yīng)的虛擬單極電圖QS波的降支部，傳導(dǎo)徑路(CP)即位于起源部位與出口之間傳導(dǎo)通道。起搏標(biāo)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波與RVOT室速形態(tài)相匹配定義為11個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)一致(11/12)。消融均在竇性心律下進(jìn)行，消融能量設(shè)定為50 W，溫度設(shè)定為55 60 ，每一點(diǎn)放電60 s。消融終點(diǎn)為消融部位兩側(cè)起搏達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯和消融后重復(fù)術(shù)前快速起搏和/或靜滴異丙腎上腺素后起搏不再誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。1.4 隨 訪(fǎng)術(shù)后病房觀(guān)察3 d，定期門(mén)診癥狀和心電圖隨訪(fǎng)，必要時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查或食管心房調(diào)搏檢查。2 結(jié) 果2.1 非接觸標(biāo)測(cè)10例病人

12、中7例誘發(fā)短陣室速、3例誘發(fā)持續(xù)室速，其周長(zhǎng)為(276 ± 32) ms。非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)依據(jù)記錄的室速，分析標(biāo)測(cè)等電勢(shì)圖以決定舒張期內(nèi)膜觸發(fā)活動(dòng)，即激動(dòng)起源(EA)，以及隨后激動(dòng)自?xún)?nèi)膜傳出最早部位，即出口(EXIT)，EA和EXIT之間激動(dòng)路徑，即傳導(dǎo)徑路(CP)(圖2)。10例病人中4例EA位于右室流出道間隔，6例位于右室流出道游離壁。非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)虛擬單極電圖顯示最早舒張期觸發(fā)(EA)較體表QRS波提前約(48 ± 18) ms，激動(dòng)自?xún)?nèi)膜傳出最早部位(EXIT)較體表QRS波提前約(26 ± 12) ms，EA和EXIT之間激動(dòng)路徑(CP)長(zhǎng)約(18 ± 9) mm。2.2 起搏標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管在竇性心律于EA至EXIT處行起搏標(biāo)測(cè)，在傳導(dǎo)徑路( < 15 mm)的較短的6例病人中，起搏標(biāo)測(cè)12導(dǎo)管QRS形態(tài)與RVOT室速相匹配(1