中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南2013年修訂

1、中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2021年修訂) 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組 ?中華兒科雜志?編輯委員會 通信 陸權(quán)，200040上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 前言 咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的病癥之一。根據(jù)病程的長短，兒童咳嗽分為急性咳嗽(病程在2周以內(nèi))、遷延性咳嗽(病程在24周)和慢性咳嗽(病程超過4周)。兒童慢性咳嗽的定義與成人不同(成人病程大于8周定義為慢性咳嗽)，引起的病因與成人也不盡相同，且隨不同年齡段而有所變化。慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽(specific cough)和非特異性咳嗽(nonspecificcough)，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他

2、病癥或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病病癥之一；后者那么指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部x線片未見明顯異常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的臨床診斷是一個過程，“非特異說明找不到咳嗽可歸屬的疾病，而這種“找不到很可能是暫時的。特異性咳嗽的鑒別診斷過程往往在非特異性咳嗽之中，而非特異性咳嗽中必然混雜有不典型的特異性咳嗽。因此，兒童慢性咳嗽的病因診斷具有復(fù)雜性和個體差異性，不能完全遵循成人指南。2007年12月中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和?中華兒科雜志?編輯委員會制定了?兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)?，并配以述評，該指南主要參考2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)?兒童慢性咳嗽評估指南AccP循證臨

3、床實踐指南?，結(jié)合當(dāng)時國內(nèi)兒童慢性咳嗽的研究資料和專家的觀點。此后，?中華兒科雜志?編輯部又組織專題專家討論，先后發(fā)表5篇相關(guān)解讀性專論，從不同角度與層面進(jìn)一步剖析2007版兒童慢性咳嗽診斷與治療指南。2021年，“中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究(以下簡稱“構(gòu)成比研究)課題獲得中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)慢性呼吸道疾病科研專項基金的資助，該研究涉及全國19個省、自治區(qū)和直轄市，共29所醫(yī)院，自2021年5月始?xì)v時近2 年，采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，前瞻性地納入4 582例(合格病例4 529例)慢性咳嗽患兒，并進(jìn)行3個月隨訪觀察?！皹?gòu)成比研究的總結(jié)報告及相關(guān)述評刊登在2021年?中華兒科雜志?第2期，其

4、揭示引起中國兒宣隉性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽，明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實性?！皹?gòu)成比研究導(dǎo)出的新觀點和結(jié)論，再綜合近年最新的相關(guān)文獻(xiàn)資料，促成我們更新并推出?中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2021年修訂)?。 本指南論述的慢性咳嗽依然側(cè)重在非特異性咳嗽。 指南循證證據(jù)與推薦等級本指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平及推薦等級見表1。 表1 兒童熳性咳嗽診治指南的證據(jù)水平及推薦等級 證據(jù)水平 標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)(good) 證據(jù)來自良好設(shè)計的隨機對照研究(RCTs)良(fair) 來自其他對照研究的證據(jù)差(10w) 來自非隨機對照、病例對照或其他觀

5、察研究專家觀點 來自某專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜胰后w多數(shù)人意見推薦等級 含義A 高度建議B 中度建議C 低度建議D 不建議E/A 僅依據(jù)專家意見高度建議E/B 僅依據(jù)專家意見中度建議E/C 僅依據(jù)專家意見低度建議E/D 僅依據(jù)專家意見不建議兒童慢性咳嗽的定義 咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部x線片未見明顯異常者。 兒童慢性咳嗽的病因 一、年齡特征 臨床診斷兒童慢性咳嗽應(yīng)充分考慮年齡因素，這是兒童有別于成人的重要特點優(yōu)。不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因如表2。表2不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡 病因嬰幼兒期、學(xué)齡前期 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮(06周歲) 喘、上氣道咳嗽綜合征、遷

6、延性細(xì)菌性支氣 管炎、胃食管反流等學(xué)齡期(>6周歲至 咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、心因青春期) 性咳嗽等二、引起兒童慢性咳嗽的常見病因 1咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。CVA的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽病癥明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反響性；(4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史

7、。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。2上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)：UACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因舊0。良。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainage syndrome，PNDs)。UACS的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并

8、有異物感和復(fù)清咽等病癥；(2)咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療24周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷。3(呼吸道)感染后咳嗽(postinfectioncough，PIC)：PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。PIC的臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無

9、異常或僅顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反響；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：國內(nèi)有報告GERC占兒童慢性咳嗽的47?！皹?gòu)成比研究報告中GERC僅占062，但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占3077。24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項操作有一定難度和(或)家長不同意進(jìn)行此項侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率，更不能在未開展此項監(jiān)測的條件下就結(jié)論GERC在我國少見 專

10、家觀點。值得注意的是：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。兒童GERC的臨床特征與診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；(2)咳嗽也可在進(jìn)食后加?。?3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。5心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動癥，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童良。心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有焦慮病癥，但不伴有器質(zhì)性疾?。?4)除外其他原因引起

11、的慢性咳嗽。6其他原因引起的慢性咳嗽：(1)非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(nonasthmaeosionphilicbronchitis，NAEB)：1989年Gibson首先報道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占135，“構(gòu)成比研究報告中NAEB僅占057，如此低的構(gòu)成比例也尚需思索，或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)尚不普及有關(guān)專家觀點。NAEB的臨床特征與診斷線索： 刺激性咳嗽持續(xù)>4周；胸部x線片正常；肺通氣功能正常，且無氣道高反響性；痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3；支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。(2)過敏性(變應(yīng)性

12、)咳嗽(atopic cough，AC)：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等，文獻(xiàn)中將這類咳嗽稱為過敏性(變應(yīng)性)咳嗽 專家觀點。AC臨床特征與診斷線索： 咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和(或)特異性IgE升高； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。(3)藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，

13、停藥37d咳嗽明顯減輕乃至消失。(4)耳源性咳嗽：人群中2一4具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。7多病因的慢性咳嗽：要注意兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的良。“構(gòu)成比研究報告：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的854，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的5013，其次是PIC合并UACS(2610)。三、需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因1先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變海绕涫?歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉一氣管一支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管

14、一肺囊腫、原發(fā)性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。2異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人最常見的病癥，明確診斷那么應(yīng)歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是l3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他病癥尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史。咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)。3特定病原體引起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，那么歸屬

15、特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴(yán)重低估的急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破(DPT)疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已缺乏以有效保護者(學(xué)齡期兒童) 專家觀點。4遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protractpersistent bacterial bronchitis，PBB)：PBB是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫(yī)師的關(guān)注良。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期等，是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌(特別是未分型流感嗜血桿菌)和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。PBB的發(fā)生與

16、細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛去除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(例如氣道軟化)等密切相關(guān)。PBB臨床特征和診斷線索：(1)濕性(有痰)咳嗽持續(xù)>4周；(2)胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；(3)抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；(4)支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和(或)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽診斷及鑒別診斷流程一、診斷方法1病史詢問：詳細(xì)詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質(zhì)(如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜問咳嗽或運動后加重等)、有無

17、打鼾，有無異物或可疑異物吸人史、服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素(如被動吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等)。2體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、腭扁桃體和(或)增殖體有無肥大腫大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附、有無發(fā)紺、杵狀指等，尤其要注意檢查肺部及心臟。3輔助檢查：(1)影像學(xué)檢查：慢性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)作胸部x線檢查，依據(jù)胸部x線片有無異常，決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部x線片仍不能明確診斷或病情復(fù)雜的患兒，可以行胸部CT檢查以明確診斷。對疑心增殖體肥大腫大的患

18、兒，可以攝頭頸部側(cè)位片，了解增殖體增大的情況。鼻竇部CT片假設(shè)顯示鼻竇黏膜增厚4mm以上、或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，那么是鼻竇炎的特征性改變。考慮到放射線對兒童可能的損害，鼻竇部CT不宜列為常規(guī)檢查，而對其結(jié)果的解釋尤其在1歲以下小兒也需慎重，因為兒童鼻竇發(fā)育尚不完善(上頜竇、篩竇出生時雖存在但很小，額竇、蝶竇56歲才m現(xiàn))、骨結(jié)構(gòu)不清晰，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎的過多診斷。(2)肺功能：5歲以上患兒應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，并可根據(jù)第1秒用力呼氣量進(jìn)一步做支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以助CVA、NAEB和AC的診斷與鑒別診斷。(3)鼻咽喉鏡檢查：對疑心有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖

19、體肥大腫大的患兒，可以做鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。(4)支氣管鏡檢查：對疑心氣道發(fā)育畸形、氣道異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支氣管鏡檢查及灌洗。(5)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物別離培養(yǎng)，可以明確或提示呼吸道感染病原，也可根據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞百分率明確NAEB的診斷。(6)血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗：對疑心與過敏相關(guān)的慢性咳嗽、了解患兒有無特應(yīng)性體質(zhì)等有一定參考價值。(7)24小時食管下端pH監(jiān)測：是確診GERC的金標(biāo)準(zhǔn)。對疑心GERC患兒，應(yīng)進(jìn)行此項檢查。(8)呼出氣NO(eNO)測定：eNO的升高與嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān)，測定eNO可

20、作為輔助診斷CVA、EB的非侵入性檢查方法。(9)咳嗽感受器敏感性檢測：疑心AC時可行此項檢測，在兒童期該技術(shù)尚需在開展中積累經(jīng)驗。二、診斷與鑒別診斷流程應(yīng)該清醒認(rèn)識到慢性咳嗽只是一個病癥，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。應(yīng)重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應(yīng)注意各病因引起咳嗽在24h內(nèi)的好發(fā)時相。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原那么是在無明確病因提示時，按CVA、UACS和PIC順序進(jìn)行診斷性治療。具體診斷步驟和思路參見流程圖(圖1)。兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的處理原那么是明確病因，針對病因進(jìn)行治療EA。病因不明者，可進(jìn)行經(jīng)驗性對癥治

21、療；如果治療后咳嗽病癥沒有緩解，應(yīng)重新評估，ACCP的觀點和“構(gòu)成比研究的結(jié)果均提示在慢性咳嗽診治過程中，患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視EB，強調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。對慢性咳嗽患兒要注意去除或防止接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素B。兒童慢性咳嗽常見病因的治療原那么如下：一、CVA治療可予以口服B2受體沖動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療12周，也有使用透皮吸收型B2受體沖動劑(妥洛特羅)，咳嗽病癥緩解者那么有助診斷。一旦明確診斷CVA，那么按哮喘長期標(biāo)準(zhǔn)治療，選擇吸人糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗