高危新生兒的識別和處理總結(jié)

1、高危新生兒的識別與處理高危兒：指已發(fā)生（當(dāng)時情況并不一定危重）或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護的新 生兒。降低圍產(chǎn)兒死亡率及減少存活兒后遺癥的發(fā)生率，在于早期識別及時處理高危新生 兒。高危兒雖與嬰兒本身的先天缺陷及其所患疾病有關(guān)，但很大程度上與高危妊娠對嬰 兒的威脅，與嬰兒出生體重、妊娠周齡、出生體重與妊娠周齡間偏離等有關(guān)，這些嬰兒 中部分出生時已有威脅生命的病癥存在，部分則處于潛在的危險因素中，必需要有經(jīng)驗 的醫(yī)師、護士及有一定設(shè)備條件的嬰兒室或監(jiān)護中心密切觀察及監(jiān)護，觀察、監(jiān)護時間 自生后數(shù)天至數(shù)周不等，但一般為數(shù)天。一、高危兒范疇 （高危兒發(fā)生高危病癥者約占 5%左右）1、妊娠周齡 <

2、37周或>42 周；2、出生體重<2。5kg或>4kg者；3、出生體重與妊娠周齡有偏離者（或小于第 10 百分位或大于第 90 百分位者）；4、出生時評分 1分鐘為0-4 分需進行復(fù)蘇者；5、以往有異常妊娠、胎兒畸形、新生兒死亡或血型不合者；6、母親有妊娠毒血癥或其他內(nèi)科疾?。ㄈ缧呐K病、慢性肺部疾病、高血壓、慢性腎炎等 時嬰兒有產(chǎn)時窒息及小于胎齡可能，母患糖尿病嬰兒有大于胎齡兒可能） ；7、母于孕早期有出血（胎兒畸形可能） ；8、母孕期有劇烈嘔吐及營養(yǎng)不良時（嬰兒有可小于胎齡兒可能） ；9、母初產(chǎn)年齡 >35歲者（嬰兒有染色體病可能） ；10、母年齡 <16歲（嬰

3、兒常有早產(chǎn)可能） ；11、長期不孕后懷孕者（胎兒有畸形可能） ；12、妊娠多于 4 次或二次妊娠間隔小于 6 月者或多胎妊娠；13、母有藥物嗜好（新生兒會產(chǎn)生撤藥綜合征） ，母大量吸煙者（嬰兒有小于胎齡兒可能） ； 14有產(chǎn)科并發(fā)癥需手術(shù)產(chǎn)或剖宮產(chǎn)者（新生兒有產(chǎn)傷可能，前置胎盤或胎盤早剝剖宮產(chǎn) 者嬰兒有貧血、窒息可能） ；15、羊水過多、過少或胎盤、臍帶有畸形者（胎兒有畸形可能） ；16、母有感染、或羊水早破超過 24 小時者（新生兒有感染可能） ；17、母于妊娠期內(nèi)經(jīng)受意外事故者。二、小兒危重病例評分 （摘自小兒危重癥急救 上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社 1987 ） （一）危重病例評分法：1、本方

4、案采用記分法，對危重患者評出危重病例與一般重病病例（不包括慢性疾病的垂 危狀態(tài)）。2、本方案包括6個系統(tǒng)的器官功能不全及22個單項指標。3、每個系統(tǒng)均有5項指標，每項指標均分0分、1分與2分三種嚴重程度，最高總分均 為10分。4、評分方法：（1）根據(jù)檢查結(jié)果，對各系統(tǒng)器官功能不全進行評分。（2）1個或1個以上系統(tǒng)達6分以上者，均為危重病例。局限于 1個系統(tǒng)者為單個功能 衰竭，侵及2個或2個以上系統(tǒng)者為多器官功能衰竭。（3）1個或1個以上系統(tǒng)達5分者，為一般重病病例。局限于1個系統(tǒng)者為單個功能不 全，侵及2個或2個以上系統(tǒng)者為多器官功能不全。（4）凡符合單項指標者，一律為危重病例。（二）療效評定

5、：出院時評分比住院期間最高分高者為惡化，相同者為無變化，減少一 半、小于或等于4分者為好轉(zhuǎn)。六個系統(tǒng)的器官功能不全的指標（見表 17）:表1呼吸功能不全神志青紫呼吸困難呼吸頻率呼吸節(jié)律與幅度0清無無正常正常1煩燥或嗜睡輕鼻扇或三凹征較快偶不規(guī)則2昏迷重點頭或下頜式呼吸甚快或減慢不規(guī)則表2急性心功能不全心率青紫肝大呼吸頻率心胸比或心音0無無正常正常<0。55或正常1較快或較慢輕輕較快0. 550。7或低鈍2甚快或甚慢重重甚快>0。7或奔馬率或明顯低鈍表3-1循環(huán)功能不全心率青紫收縮壓尿里四肢溫度或皮膚循環(huán)0正常無正常正常正常1較快或較慢輕較低少尿較涼或342甚快或甚慢重甚低無尿甚涼或

6、>4表3-2新生兒循環(huán)功能不全四肢溫度股動脈搏動收縮壓皮膚色澤皮膚循環(huán)0正常無正常正常正常1較快或較慢輕較低少尿較慢2甚快或甚慢重甚低無尿甚慢"表4急性腎功能不全或血鉀收縮壓尿里尿比重0<40或<20正常正常正常正常14060或20 40>5。5 6嬰幼兒110兒童130少尿2次以上比重1。 0182>60或>406或高鉀嬰幼兒130兒童150無尿2次以上比重固定在1。010左右表5急性肝功能不全神經(jīng)精神改變肝大黃膽出血C無異常正常正常無無In級正常2倍以上按年齡增大明顯增加局限或少量出血2"V級膽酶分離急劇增大或縮小急劇增加廣泛或大量出

7、血表6急性腦水腫神志顱內(nèi)壓肌張力增高瞳孔呼吸節(jié)律0清正常無正常正常1煩燥或嗜睡偏咼偶有忽大忽小或光反應(yīng)遲鈍偶不規(guī)則2昏迷甚咼頻繁或驚厥不等大、固定或?qū)夥磻?yīng)消失不規(guī)則（二）危重病例的單項指標：1、凡需行插管、氣管切開、機械輔助呼吸者。2、嚴重心律率亂控制不滿意，必須持續(xù)監(jiān)護者3、有的臨床與化驗指標者。4、急性貧血危象小于5克或24小時內(nèi)下降一半者。5、癲癇持續(xù)狀態(tài)者，持續(xù)抽痙30分鐘以上或兩次驚厥間神志不清者<6手術(shù)后在麻醉恢復(fù)期間，未能恢復(fù)知覺須持續(xù)監(jiān)護者。7、電解質(zhì)率亂：(1) 低鈉血癥：血鈉<110.(2) 高鈉血癥：血鈉>160。(3) 低鉀血癥：血鉀<2。5，

8、或有嚴重低鉀。(4) 高鉀血癥：血鉀>7，或有波增寬。(5) 低血鈣癥：血鈣 6.(6) 低血鎂癥：血鎂W 1.2(7) 酸中毒:<7.15，或 2<15.(8) 血氣分析：一般吸氧下，2<45.(9) 血氣分析：2>65。8、新生兒單項指標：(1) 早產(chǎn)兒或低體重兒，胎齡w 30周，或體重w 1500g。(2) 新生兒體溫過低：肛溫w 30C。(3) 新生兒體溫過高：肛溫41C。(4) 新生兒硬腫癥：硬腫面積60%(5) 新生兒高膽工素血癥：總膽紅素早產(chǎn)兒15。成熟兒18，或有需換血指征者。(6) 新生兒低血糖。血糖：早產(chǎn)兒w 20。成熟兒w 30。(7) 新生

9、兒貧血危象。新生兒貧血標準：生后48小時內(nèi)48小時7天 > 7天血色素()<16克<14。5克<10克新生兒貧血危象：指血色素低于以上指標半者 半者。注：(1)呼吸頻率：新生兒小于1歲13歲47歲814歲呼吸正常平均值4030252320呼吸較快呼吸次數(shù)增加50%呼吸甚快或減慢呼吸次數(shù)增加100%或減慢 30%以上(2)心率:新生兒小于1歲13歲47歲814歲平均值1401201109585較快或較慢> 180> 160> 140> 120> 110< 120< 100< 80< 70< 60甚快或減慢>

10、 200> 180> 160> 140> 130< 90< 80< 65< 60< 50(3) 收縮壓：除新生兒外，休克血壓標準為(60+年齡X 2)。未達休克血壓標準者為0 分；等于或低于休克血壓10%以內(nèi)或脈壓差20為1分；低于10%以上為2分。(4) 呼吸節(jié)律或幅度：呼吸不規(guī)則是指嘆息樣呼吸、雙吸氣、呼吸暫停、屏氣、或呼吸 深淺快慢不勻。(5) 青紫：輕度：一般給氧10分鐘以內(nèi)口鼻周圍青紫消失者。重度：一般給氧10分鐘以上，青紫持續(xù)存在者。(6) 肝大：按年齡組較正常增大 2 cm以內(nèi)為1分；較正常增大2 cm以上或進行性增大1 cm

11、以上者為2分。(7) 尿量：少尿：嬰兒10毫升/小時，學(xué)齡兒20毫升/小時。無尿：2毫升/小時。(8) 四肢溫度：較涼：肢端發(fā)冷至膝肘以下或肛指溫差 68°C。甚涼：肢端發(fā)冷至膝肘以上或肛指溫差 9C。(9) 皮膚循環(huán)：較慢：指壓前臂屈側(cè)皮膚褪色，放手后皮膚轉(zhuǎn)紅時間為34"。甚慢：皮膚轉(zhuǎn)紅4"。(10) 黃疸：明顯增加：每日總膽紅素增加1毫克/分升。急劇增加：每日總膽紅素增加1毫克/分升。(11) 神經(jīng)精神改變：按法標準：IU級精神淡漠、嗜睡或心理性格改變者。WV級 較重的精神紊亂與定向障礙或木僵，對外刺激無反應(yīng)或昏迷者。(12) 顱內(nèi)高壓：偏高：囟門飽滿，尖叫，

12、嘔吐，頭痛，面色蒼灰，或壓力在 150200毫米水柱。甚高： 囟門緊張，突出，或球結(jié)膜水腫或視神經(jīng)乳頭水腫，壓力 >200 毫米水柱。 三、高危病癥的識別：1、有圍產(chǎn)期窒息 1 分鐘及 5 分鐘評分 <6分伴有中樞或心血管、 肺、腎及胃腸道癥狀時；2、氣急，呼吸率>60次/ 分，有呼吸困難吸氣凹陷癥狀及鼻翼煽動、呼吸節(jié)律不規(guī)則有呼 吸暫停者，吸空氣時有明顯紫紺者；3、有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者如淡漠、激惹、驚厥、前囟隆重起等；4、脫水、失血、低灌流及低血壓者；5、明顯的先天畸形需外科手術(shù)者（如腦脊膜膨出、腹裂畸形、食道氣管瘺、膈疝等）；6、出生 24 小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸或證實

13、血型不合者；7、頻繁嘔吐，生后 24 小時未排胎便者；8、體溫不穩(wěn)定有敗血癥可疑時；9、貧血、紅細胞增多癥、血小板減少性紫癜及出血性素質(zhì)者；10、低出生體重兒（早產(chǎn)兒、小于胎齡兒） 、大于胎齡兒、過期產(chǎn)兒均可出現(xiàn)較多高危病 癥，處理時應(yīng)高度警惕。四、需轉(zhuǎn)運至者：1、呼吸窘迫2、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征；吸入氧濃度達到 0。4，2<7。98時。；2>7。13時；<7.25 時； 呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者；有呼吸窘迫但無條件監(jiān)測血氣及吸入氧濃度或無條件進行輔助通 氣時。3、外科急診。4、出生體重<1。5kg , <32周齡者。5、嚴重圍產(chǎn)窒息 1 及 5 分鐘評分 <6

14、分者。6、反復(fù)發(fā)作驚厥者。7、低灌注、低血壓者。8、不明原因全身情況不良者。四、不同類型嬰兒可能發(fā)生的高危病癥：1、 早產(chǎn)兒：呼吸暫停；發(fā)生率約 40%-50%。腦室內(nèi)一腦室周圍出血，發(fā)生率約 15% <1。5者尸檢腦室內(nèi)出血占50%- 70%動脈導(dǎo)管開放。壞死性小腸、結(jié)腸炎。低血糖。 其他：早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫、水鹽代謝紊亂及易發(fā)生感染，較低膽紅素水平即可導(dǎo)致核 黃疸。2、小于胎齡兒：占低體重兒的 1/3 左右由于不良因素發(fā)生于妊娠中的不同時期，故所造 成的高危病癥亦不相同，如發(fā)生在孕早期則以畸形為主，如發(fā)生在孕晚期，當(dāng)胎盤功能 不良為主時（以影響營養(yǎng)物質(zhì)的輸送及氧合為主） ，常見于產(chǎn)時

15、窒息、胎糞吸入、低氧血 癥、紅細胞增多癥及低血糖，個別嚴重低血糖常難以糾正，因皮下脂肪少常易致低溫， 當(dāng)其母親有高血壓所致小于胎齡兒時常可見中性粒細胞及血小板降低，可使感染機會增 加。3、大于胎齡兒及巨大兒：大于胎齡兒并不一定成熟，如糖尿病母親嬰兒?？沙霈F(xiàn)肺不成熟、紅細胞增多、高膽紅素血癥、低鈣血癥及畸形等，其他高胰島素血癥所致的大于胎 齡兒（如血型不合及 綜合征），生后不久即可發(fā)生低血糖。巨大兒體重超過4者，產(chǎn)傷機會增加。4、過期產(chǎn)兒：由于胎盤老化，功能低下影響血供及氣體交換可致宮內(nèi)營養(yǎng)不良、缺氧、 胎糞吸入及紅細胞增多癥等，部分過期產(chǎn)兒為 1618三體綜合征，少數(shù)為無腦畸形。六、高危兒監(jiān)護

16、及處理1、窒息搶救：見新生兒窒息復(fù)蘇流程。2、初步穩(wěn)定后作全面檢查：小于胎齡兒應(yīng)全面檢查有無畸形及宮內(nèi)感染跡象。3、 體溫監(jiān)護：擦干羊水后置于遠紅外線輻射臺或暖箱中，使皮膚溫度維持在36。236。 5C,每12小時監(jiān)測體溫。4、呼吸、心率監(jiān)護：每小時監(jiān)測并記錄呼吸、心率。5、 血壓監(jiān)護：根據(jù)需要每24小時測血壓，足月兒收縮壓需維持在 6。65，早產(chǎn)兒維 持在5。32。&血氣監(jiān)護：出生窒息，生后有呼吸困難及青紫者，根據(jù)需要定期作血氣檢查，進行氧 療的早產(chǎn)兒應(yīng)以無創(chuàng)性經(jīng)皮測氧儀或血氧飽與度儀監(jiān)測血氧，如需頻繁監(jiān)測血氣者必要 時可放置臍動脈插管。7、 其他監(jiān)護：小于胎齡兒、糖尿病母親嬰兒、巨大兒或過期產(chǎn)兒于生后2、4、& 12及24小時需行血糖監(jiān)護以及時發(fā)現(xiàn)低血糖，早產(chǎn)兒生后12及24小時亦應(yīng)監(jiān)測血糖。小于胎齡兒、過期產(chǎn)兒及雙胎兒生后應(yīng)及時監(jiān)測血色素或血細胞壓積。8、早產(chǎn)兒或羊水早破超過24小時者在抽取血培養(yǎng)后用廣譜抗生素治療。9、記錄大、小便時間及量，每班應(yīng)累加其總量。10、