2018科室第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)說課講解

1、2018年xx科第一季度全面質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的 生存和發(fā)展。科室醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將2018年第一季度xx科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護理質(zhì)量2018年腎內(nèi)科根據(jù)科室人員變動情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責(zé)，定期組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)18條核心制度，并進行針對性的考核。小組定期對科室醫(yī)療、護理、院感等方面進行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進有成效

2、。二、加強培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置， 科室采取定 期不定期多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平 和能力。、2018年第一季度醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入 院 人 數(shù)出 院 人 數(shù)平均 住院 日人均 費用藥占比耗占比抗困 藥物 使強 度病床 使用 率門診 人次1月%1%2月%3月%1、出入院人數(shù)及人均住院費用分析：2018年第一季度我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科一季度出院396例患者，較去年同期出院增加。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。我科收住院的尿毒癥 患者居多，合并癥較多，病情復(fù)雜者多，患者人數(shù)逐年

3、增加，病區(qū)患者管理尤為 重要，加強病區(qū)患者病情變化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，保證醫(yī)療安全。2、平均住院日分析2018年第一季度我科平均住院天數(shù) 7天，完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值（V 10天）。 我科在保證醫(yī)療安全前提下， 不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平， 為患者提供最適宜的診療 方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，第一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)控制達標(biāo)，但2、3月份共有 3例住院超過 30天患者，應(yīng)繼續(xù)加強平均住院日監(jiān)管。3、合理用藥數(shù)據(jù)分析： 1 月藥占比達標(biāo)， 2月超出 3.2 個百分點， 3月超出 2.02 個百分 點，國家基藥使用比例偏低，住院患者抗菌藥物使用強度合格1 ）存在問題：藥占比超標(biāo)個別醫(yī)師特殊用藥，病

4、程記錄中無相應(yīng)的用藥目的分析，存在不合理用藥。2）原因分析個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位， 導(dǎo)致抗藥物使用時間過長。 且病程記 錄書寫不認真，無用藥分析。出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施：加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督， 加強預(yù)防用藥、 治療、聯(lián)合用藥的 規(guī)范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評估把控。在醫(yī)院監(jiān)管下，科室加大對抗菌藥使用監(jiān)管，嚴格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅 對癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)。必要時加強與藥劑科醫(yī)師進行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征，真正做到合理用藥。 將抗菌藥物使用合理化與醫(yī)師績效掛鉤， 嚴格監(jiān)控，并對不合理使用抗菌

5、藥 物醫(yī)師給予處罰。規(guī)范病程書寫，尤其病程記錄內(nèi)容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時 間等患者病情進行詳細分析，記錄用藥指證及目的。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。4病床使用率及臨床路徑分析入徑率入徑率NS入輕率C RF入栓率膻膜炎月份出院人數(shù)入徑率NS入徑率CR入徑率 腹膜炎完成率NS完成率CRF完成率 腹膜炎123匯總91） 病床使用率：我科開放床位26張，一季度病床使用率均達到83%以上, 2月份病床使用率達到135.11%2）臨床路徑管理：從上圖及表格可反映2018年一季度臨床路徑管理入徑 率達標(biāo)，完成率需進一步提高，繼續(xù)加強臨床路徑管理。四、病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量是

6、醫(yī)療質(zhì)量及水平的重要體現(xiàn)， 嚴格把控病歷質(zhì)量，對提升醫(yī) 療質(zhì)量有著重要意義。我科每月均對病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)問題，及時記錄，及時 整改，不斷提升我科病歷書寫質(zhì)量。一季度科室病歷自查及主管部門督查存在以下問題：1. 病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯誤。2. 運行病歷書寫不及時；3. 病歷內(nèi)患者年齡前后不符時有發(fā)生。4. 病程記錄、三級查房內(nèi)容過于簡單，空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)性內(nèi)容，成為 病歷書寫質(zhì)量提高的難點5. 醫(yī)療告知空白或書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進一步完善和提高6. 治療用藥和診斷不相符合情況時有發(fā)生，診療計劃和醫(yī)囑用藥兩回事；中 途用藥變化病程記錄無解釋及說明。7. 病程記錄有復(fù)制粘貼以上存在的各

7、種問題，通過自查及督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)時已逐份整改、糾正， 原因分析1病歷書寫質(zhì)量不高。其原因如下 : 主管醫(yī)師忙于應(yīng)對患者， 無暇顧及病歷書寫， 且疏于對下級醫(yī)師指導(dǎo)， 要 求不嚴，病歷書寫質(zhì)量下滑在所難免。 下級醫(yī)師在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認真記錄， 在病程記 錄中不能如實反映，顯得病歷書寫細節(jié)空洞，缺乏真實性。 下級醫(yī)師對患者的日常檢查不到位， 只是聽取患者的口述， 不能將各項實 驗室檢查和臨床緊密結(jié)合， 進行綜合分析， 判斷病情， 使病歷書寫過程中患者的 病情沒有得到真實記錄， 而是以粘貼復(fù)制， 形成雷同的病程記錄及病歷， 只是病 歷的復(fù)制，而不是實際意義上的病歷書寫。2病歷及時

8、性有待進一步提高，通過自查發(fā)現(xiàn)個別意思病歷告知書簽字不及時完成，這需要科室質(zhì)控小組督促檢查，以提高病歷及時性。3 對以前糾正的錯誤，仍然存在，還沒有徹底根治。漏字、錯字、疊字、比以前有所減少，但沒有從根本上消除；病歷粘貼錯誤十分普遍，如年齡、性別、病程記錄時間等；醫(yī)療告知書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進一步提高，特別是急、危重患者，需要加強和患者及家屬的交流和溝通，取得患者及家屬信任， 配合我們的治療，消除醫(yī)患矛盾。4 加強病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，才能使病歷書寫質(zhì)量得到進一步提升的最有效辦法，科室質(zhì)控小組嚴把質(zhì)量關(guān)，病歷質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量才有保證， 醫(yī)療水平得以體現(xiàn)。五、醫(yī)療安全：2018年一季

9、度我無醫(yī)療糾紛事件發(fā)生， 科室管理情況良好。1-3月共發(fā)生3 其醫(yī)療安全（不良）事件，2起為患者不慎跌倒，1起行動不便患者無家屬陪護。 3起醫(yī)療安全（不良）事件均積極上報。六、醫(yī)院感染管理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1月1080%2月0270%3月0280%1、醫(yī)院感染病例一季度醫(yī)院感染病例1例,該例患者為下呼吸道感染，結(jié)合患者病情及病史, 多考慮患者因外感風(fēng)寒引起。醫(yī)院感染患者及時上報感控科，并及時給予相應(yīng)治 療，患者病情好轉(zhuǎn)。2、多重耐藥：2018年一季度檢測出4例多重耐藥患者，2例大腸埃希菌、2例金黃色葡萄 球菌（MRSA。4例多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措施，嚴格按照多重

10、耐藥管理實施，措施落實到位。3、手衛(wèi)生依從性我科第一季度手衛(wèi)生依從性合格率 76% ，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識不強。整改措施：1) 加強科室手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)力度，強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，每位醫(yī)務(wù)人員必 須掌握洗手指征。2) 加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度， 發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生規(guī)范操作醫(yī)務(wù)人員， 給予一定的處罰。 效果評價：通過培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度，不斷強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范意識，強化無菌 操作意識，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。4、其他問題：1) 消毒液濃度不達標(biāo)2) 個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強， 存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃 圾內(nèi)。3) 個別護士職業(yè)防護意識淡薄整改措施：1、定期監(jiān)測消毒液濃度；2、科室要加強醫(yī)療廢

11、物的管理， 進行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)， 醫(yī)療廢物分類應(yīng)清 楚，處置規(guī)范，包裝袋應(yīng)黃黑分明，存放、登記、簽字要規(guī)范。3、加強培訓(xùn)職業(yè)暴露和職業(yè)防護的知識七、護理方面：一季度各項護理工作基本達到護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 但也存在一些常見的問題， 現(xiàn) 總結(jié)分析如下：1、病房管理：個別病人物品放置過多、過亂，床頭柜擺放不整潔。 2、基礎(chǔ)護理：個別病人入院后健康教育不全面、衛(wèi)生指導(dǎo)不到位；“三查八 對”未達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，巡回病房不及時。3、消毒隔離：一次性用品分類不及時，處理不規(guī)范。4、整體護理：對病情、用藥、健康知識了解不全面 針對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進行總結(jié)分析，查找存在問題的原因，分析可 能引起的不良后果， 使責(zé)任護士對工作中存在的問題從主觀上有正確的認識。 人 人參與病房管理， 督促病人及家屬將物品整理好， 取得病人的配合， 為病人創(chuàng)造 整潔、舒適的治療環(huán)境； 對新入院的病人護理員在病人病情許可的情況下及時進 行