微創(chuàng)外科在臨床應(yīng)用

1、陜西省友誼醫(yī)院 胡江波第一頁(yè)，共55頁(yè)。微創(chuàng)外科（微創(chuàng)技術(shù)）的概念及其發(fā)展歷史01主要內(nèi)容腹腔鏡膽囊切除術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)02護(hù)理專業(yè)在微創(chuàng)外科發(fā)展中的作用03第二頁(yè)，共55頁(yè)。第三頁(yè)，共55頁(yè)。微創(chuàng)外科Minimally Invasive Surgery，MIS是指以最小的侵襲或損傷到達(dá)最正確療效的一種新的外科技術(shù)，包括腔鏡外科和內(nèi)鏡外科。從廣義上來(lái)說(shuō)，它涵蓋了一切微小創(chuàng)傷和微小切口等外科治療手段，如腹腔鏡外科，胸腔鏡外科，婦科腔鏡手術(shù)、泌尿外科腔鏡經(jīng)皮及經(jīng)尿路等；還有B超或CT引導(dǎo)下的穿刺、射頻、冷凍及微波治療技術(shù)和各種放射介入治療等。隨著醫(yī)學(xué)和高新技術(shù)的開展，“微創(chuàng)外科的內(nèi)涵還可能會(huì)不斷的擴(kuò)大

2、、豐富和完善。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有一樣的治療效果，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，住院時(shí)間短，感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)外科手術(shù)有著廣泛的適應(yīng)癥，可謂“無(wú)孔不入，有腔必達(dá)，但并不是任何手術(shù)都可以用微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)展，如大多數(shù)外科惡性腫瘤及各專科的復(fù)雜病例。第四頁(yè)，共55頁(yè)。第五頁(yè)，共55頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)院之父希波克拉底(Hippocrates,公元前459-355年，希臘)就明確指出：“判斷某種醫(yī)療手段是否有效和優(yōu)越是很困難的，但它必須盡可能減少對(duì)病人的傷害，否那么，其結(jié)果可能比疾病本身的自然過(guò)程還壞。他強(qiáng)調(diào)“自然本身就是強(qiáng)有力的醫(yī)療者，醫(yī)生的醫(yī)療行為應(yīng)“皆為病人之利益。由此，我們不難理解“

3、微創(chuàng)的概念，就是以人為本，一切從病人的利益出發(fā)，用盡可能微小的醫(yī)療行為去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理獲得最大限度的康復(fù)。第六頁(yè)，共55頁(yè)。進(jìn)入21世紀(jì)，體表無(wú)切口或僅經(jīng)過(guò)幾到十幾毫米小孔就能治愈疾病已成為現(xiàn)實(shí)，這就是“微創(chuàng)外科，其根本含義不僅包括手術(shù)切口的大小，還包括手術(shù)區(qū)域深部構(gòu)造的創(chuàng)傷細(xì)微，對(duì)機(jī)體生理干擾細(xì)微相對(duì)于創(chuàng)通手術(shù)而言?；貞涐t(yī)學(xué)史，現(xiàn)代外科學(xué)的誕生和開展基于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及相關(guān)專業(yè)的協(xié)同開展，如麻醉學(xué)、抗菌無(wú)菌法、輸血技術(shù)等。手術(shù)器械、麻醉機(jī)、體外循環(huán)系統(tǒng)等對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)的開展起著至關(guān)重要的作用，微創(chuàng)技術(shù)的誕生和開展得益于在此根底上的電子、光學(xué)技術(shù)的開展和應(yīng)用。

4、現(xiàn)代社會(huì)，安康標(biāo)準(zhǔn)已不僅僅是沒(méi)有疾病，人們追求更完美的生活狀態(tài)。如何以最微小的創(chuàng)傷到達(dá)治愈疾病的目的是外科醫(yī)生的不斷追求，是微創(chuàng)外科產(chǎn)生的客觀要求，也是患者的希望。 第七頁(yè)，共55頁(yè)。微創(chuàng)外科 (minimally invasive surgery,MIS) 有5層涵義盡可能小的手術(shù)入路損傷；手術(shù)區(qū)域創(chuàng)傷最小化；對(duì)患者生理干擾最小化；必要的設(shè)備條件和技術(shù)支撐；療效可靠。第八頁(yè)，共55頁(yè)。微創(chuàng)外科主要治療領(lǐng)域微創(chuàng)外科主要治療領(lǐng)域 小到闌尾炎、疝氣，大到肝、膽、胃腸道疾病等，在許多領(lǐng)域已取代傳統(tǒng)手術(shù)。 微創(chuàng)外科的開展非常迅猛，已滲入到傳統(tǒng)外科手術(shù)的各個(gè)領(lǐng)域。廣泛應(yīng)用于外科、婦科、內(nèi)科、耳鼻喉科等疾

5、病的診治，獲得了顯著效果。第九頁(yè)，共55頁(yè)。微創(chuàng)外科技術(shù)01內(nèi)鏡02腔鏡03放射介入04婦科陰式手術(shù)等其他技術(shù)第十頁(yè)，共55頁(yè)。手術(shù)日趨成熟、范圍日漸擴(kuò)大;新術(shù)式和新技術(shù)不斷出現(xiàn)；我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)開展不平衡； 對(duì)治療惡性腫瘤仍存在爭(zhēng)議； 微創(chuàng)外科護(hù)理急需開展：需熟悉腔鏡設(shè)備的特點(diǎn)、工作原理、使用方法、手術(shù)范圍，麻醉選擇、器械的選擇消毒與保養(yǎng)、術(shù)前術(shù)后的護(hù)理特點(diǎn)、安康教育知識(shí)等。第十一頁(yè)，共55頁(yè)。微創(chuàng)外科的開展前景微創(chuàng)外科的開展前景 目前，內(nèi)鏡技術(shù)及操作器械不斷改進(jìn)，已有微膠囊成像檢查及機(jī)器人技術(shù)等應(yīng)用于微創(chuàng)治療。我們堅(jiān)信微創(chuàng)手術(shù)將不斷開展和完善，應(yīng)用領(lǐng)域更加廣泛。微創(chuàng)外科的開展前景將更加光明，從

6、外科治療的大創(chuàng)傷、小創(chuàng)傷、微創(chuàng)傷進(jìn)一步開展到無(wú)創(chuàng)傷的一天最終一定會(huì)到來(lái)。 第十二頁(yè)，共55頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)是一門新開展起來(lái)的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數(shù)個(gè)直徑310毫米的小切口，通過(guò)這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧希t(yī)生通過(guò)觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)展操作來(lái)完成手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是將來(lái)手術(shù)方法開展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的交融為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)決的根底，加上醫(yī)生越來(lái)越嫻熟的操作，使得許多過(guò)去的開放性手術(shù)如今已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇時(shí)機(jī)。第十三頁(yè)，共55頁(yè)。第

7、十四頁(yè)，共55頁(yè)。第十五頁(yè)，共55頁(yè)。01診斷性腹腔鏡時(shí)期（1901-1933）：主要是建立和發(fā)展腹腔鏡系統(tǒng)，并初步開展了某些疾病的腹腔鏡檢查。 我國(guó)于1991年2月首先由云南曲靖第二人民醫(yī)院茍祖武醫(yī)師在國(guó)內(nèi)獨(dú)立施行首例腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，標(biāo)志著現(xiàn)代外科腹腔鏡在我國(guó)的萌芽。02治療性腹腔鏡早期（1933-1987）：腹腔鏡系統(tǒng)和手術(shù)器械有了進(jìn)一步發(fā)展和完善，此期主要由婦科醫(yī)師進(jìn)行婦科疾病的診斷和治療。03現(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)期（1987-現(xiàn)在）：此期發(fā)明和改進(jìn)了許多手術(shù)器械，腹腔鏡手術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)的開展歷史腹腔鏡手術(shù)的開展歷史第十六頁(yè)，共55頁(yè)。n腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)缺點(diǎn)？第十七頁(yè)，共55頁(yè)

8、。1、腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾亂小，防止了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對(duì)腹腔的剌激和污染。術(shù)中以電切電凝操作為主，對(duì)血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術(shù)完畢前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因此術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進(jìn)食，又大大減少了術(shù)后腸粘連的因素。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口 ，防止了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會(huì)因?yàn)楦贡诩∪怦：刍绊戇\(yùn)動(dòng)功能，不會(huì)因?yàn)楦贡谏窠?jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木，減輕或防止切口下腹膜與內(nèi)臟尤其是腸管的粘連。3、切口小，創(chuàng)傷輕。4、痛苦小：整個(gè)手術(shù)過(guò)程在全麻下進(jìn)展無(wú)任何感覺，術(shù)后可不用止痛藥。5、恢復(fù)快：手術(shù)當(dāng)日自己即可下床活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)食

9、。一周后就可從事一般工作和勞動(dòng)。6、住院時(shí)間短：術(shù)后住院只需三天觀察時(shí)間，連同術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間一般4-5天即可7、費(fèi)用低。第十八頁(yè)，共55頁(yè)。1.腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜。 2.術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。 3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加。 4.腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。第十九頁(yè)，共55頁(yè)。第二十頁(yè)，共55頁(yè)。 膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋 膽囊功能：(1)儲(chǔ)存膽汁；(2)濃縮膽汁；(3)分泌粘液；(4)排空第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角Calot三角 膽囊為一外觀呈

10、梨形的囊性器官，長(zhǎng)，寬，容積約40-60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。成人每日分泌膽汁約800-1200mL，膽囊容積雖然僅有40-60mL，但24小時(shí)內(nèi)能接納約500mL膽汁。膽囊的主要功能是儲(chǔ)存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時(shí)膽汁進(jìn)入膽囊，當(dāng)進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽囊管和膽總管進(jìn)入腸道，假如因膽囊疾病需要切除膽囊時(shí)，術(shù)后對(duì)人體整體功能影響不大，

11、因?yàn)槟懼芍苯舆M(jìn)入腸道參與消化，同時(shí)膽總管也會(huì)出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。最重要的一點(diǎn)是要吃早餐；平時(shí)多飲水，少吃甜食，防止發(fā)胖，脂肪代謝、超重、肥胖都與膽結(jié)石形成有關(guān)；安康飲食、平衡飲食，防止吃大量油炸食物，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、油炸和辛辣刺激性食物等。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。常見的膽囊疾病包括膽囊結(jié)石，或合并急、慢性膽囊炎，膽囊息肉膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生，膽囊癌等。當(dāng)進(jìn)食過(guò)量油膩食物后，感到上腹部不適或悶脹、疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等病癥時(shí)，需要警覺膽囊疾病的存在，?？梢娕c胃病相混淆而延誤治療的情況。長(zhǎng)期慢性膽囊炎可造成嚴(yán)重炎

12、癥并與周圍組織粘連、膽囊內(nèi)化膿、膽囊穿孔、甚至有惡變的可能，以及心、肺或其它組織、器官的合并癥。30膽囊結(jié)石者終身無(wú)臨床病癥，稱為靜止性膽囊結(jié)石，僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。影響臨床病癥相關(guān)因素：結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能。第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。夜間平臥時(shí)膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動(dòng)，易隨膽汁進(jìn)入膽囊而發(fā)生嵌頓。夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)，尤其晚餐進(jìn)油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。因?yàn)槟懩倚螤罹拖笠恢恍【破?，左?cè)臥位時(shí)，“瓶口便會(huì)朝下，“瓶底朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。B超檢查 在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的

13、診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認(rèn)為首選診斷方法。第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。B超檢查 ：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食。第三十頁(yè)，共55頁(yè)。手術(shù)治療手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療非手術(shù)治療 有禁忌癥者可采用以預(yù)防急性發(fā)作為原那么的保有禁忌癥者可采用以預(yù)防急性發(fā)作為原那么的保守治療，如控制飲食、調(diào)整情緒、防止著涼、生活規(guī)律等，守治療，如控制飲食、調(diào)整情緒、防止著涼、生活規(guī)律等，不主張溶石及排石療法。不主張溶石及排石療法。第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。1.診斷明確并有病癥者；2.單發(fā)膽囊息肉，直徑大于或者等于10 毫米者；3.結(jié)石合并息肉；有膽囊癌高危因素存在

14、。第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。1. 有病癥的膽囊結(jié)石；2. 有病癥的慢性膽囊炎； 3. 直徑3cm的膽囊結(jié)石；4. 充滿型膽囊結(jié)石；5. 有病癥的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；6. 急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作72小時(shí)以內(nèi)最正確24小時(shí)以內(nèi)或病癥控制3周以后最正確3個(gè)月以后。第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。.膽囊單發(fā)息肉直徑超過(guò)以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石; 有病癥，年齡大于50歲。 9.膽囊息肉伴有臨床病癥。10.膽囊息肉樣病變，有明顯病癥且反復(fù)發(fā)作者。11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無(wú)病癥，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；假設(shè)病變?cè)龃蠡蛐螒B(tài)有變化那么應(yīng)

15、手術(shù)治療。12.膽囊息肉直徑小于5mm無(wú)病癥病人應(yīng)間隔3到5個(gè)月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或病癥明顯亦須行手術(shù)治療。第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證：1結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸4Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌5腹外疝。6病態(tài)肥胖。7既往有上腹部手術(shù)史。第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證： 1伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者；近半年有心梗病史，近三個(gè)月有心絞痛發(fā)作史者。2伴凝血功能障礙者。 3出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。 4伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5膽囊癌或膽囊隆起樣病

16、變疑為膽囊癌6慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積 ，壁厚7嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。8中、后期妊娠者。9伴有腹腔感染、腹膜炎者。10伴膈疝者。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。1 1、手術(shù)前常規(guī)檢查、手術(shù)前常規(guī)檢查 1 1血、尿、便常規(guī)檢查。血、尿、便常規(guī)檢查。 2 2 出凝血時(shí)間、血糖、血型鑒定。出凝血時(shí)間、血糖、血型鑒定。 3 3 肝、腎功能、乙肝五項(xiàng)、電解質(zhì)。肝、腎功能、乙肝五項(xiàng)、電解質(zhì)。 4 4 免疫系列丙肝、艾滋病、毒免疫系列丙肝、艾滋病、毒 5 5 超聲檢查：腹部超聲檢查：腹部B B超肝、膽、胰、脾；運(yùn)動(dòng)前后心電圖檢查。超肝、膽、胰、脾；運(yùn)動(dòng)前后心電圖檢查。 6 6 心、肺、腹部心、肺、腹部X X光透

17、視。有心肺功能障礙者還應(yīng)做心肺功能測(cè)定。光透視。有心肺功能障礙者還應(yīng)做心肺功能測(cè)定。2 2、病人準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備 1 1心理準(zhǔn)備。理解腹腔鏡手術(shù)全過(guò)程、優(yōu)越性、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適反響及預(yù)防措施，心理準(zhǔn)備。理解腹腔鏡手術(shù)全過(guò)程、優(yōu)越性、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適反響及預(yù)防措施，可與已手術(shù)病人多交流，以減少恐懼緊張心理。可與已手術(shù)病人多交流，以減少恐懼緊張心理。 2 2做好適應(yīng)術(shù)后變化準(zhǔn)備，如術(shù)前一周停頓吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。做好適應(yīng)術(shù)后變化準(zhǔn)備，如術(shù)前一周停頓吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。 3 3 術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前1212

18、小時(shí)禁食，小時(shí)禁食，4 4小時(shí)禁飲水，以減少術(shù)后腸脹氣。小時(shí)禁飲水，以減少術(shù)后腸脹氣。 4 4清潔腹部皮膚，術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動(dòng)作要輕柔，不能擦傷皮膚。清潔腹部皮膚，術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動(dòng)作要輕柔，不能擦傷皮膚。第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。3 3、合并內(nèi)科疾病的處理、合并內(nèi)科疾病的處理 1 1高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當(dāng)血壓穩(wěn)高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當(dāng)血壓穩(wěn)定在定在160/100mmHg160/100mmHg以下時(shí)方可行以下時(shí)方可行LCLC術(shù)。術(shù)。 2 2冠心病在無(wú)禁忌癥的情況下，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)冠心病在無(wú)禁忌

19、癥的情況下，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術(shù)。藥物，待心電圖改善后再行手術(shù)。 3 3糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至以下，糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至以下，并指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，多進(jìn)食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、并指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，多進(jìn)食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。水果等。第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。建立CO2氣腹可使膈肌上升，肺底部受壓，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量和肺泡通氣量減少。但在心肺功能正常時(shí)，對(duì)肺功能影響較小。CO2氣腹可使外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、心臟指數(shù)降低、增加后負(fù)荷，降低心輸出量；還可刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)

20、致心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯；降低腎血流量，降低腎小球?yàn)V過(guò)率等。腹腔鏡手術(shù)能維持血清中調(diào)理素恒定，保持多形核白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的才能，減少免疫功能的損害，減少術(shù)后感染發(fā)生的時(shí)機(jī)。氣腹的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，腹腔鏡手術(shù)后靜脈淤滯、血液高凝等，易于發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥，應(yīng)予以注意。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。分順行性由膽囊管開場(chǎng)切除和逆行性由膽囊底部開場(chǎng)切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡(jiǎn)便，應(yīng)優(yōu)先采用。但在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官嚴(yán)密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，那么以采用逆行性切除法為宜。有時(shí)那么需兩者結(jié)合進(jìn)展。腹腔鏡下膽切除術(shù)腹腔鏡下膽切除術(shù)第四十頁(yè)，共55頁(yè)。視頻設(shè)備視頻設(shè)備氣腹機(jī)氣腹

21、機(jī)沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等高頻電刀電凝器等第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。1、在全麻下，經(jīng)腹部臍上或臍下做10毫米切口，穿刺氣腹針，建立CO2人工氣腹建立手術(shù)操作空間；2、經(jīng)上述切口穿刺10毫米穿刺鞘，作為腹腔鏡鏡頭入路術(shù)者的眼睛；3、經(jīng)上腹正中或略偏右及右上腹鎖骨中線肋緣下20毫米分別做10毫米及5毫米切口，穿刺10毫米及5毫米穿刺鞘，作為手術(shù)器械入路術(shù)者的左右手；。4、術(shù)者通過(guò)監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內(nèi)整個(gè)情況，完成腹腔探查。如確定可行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，在腔鏡下使用不同的特殊器械如電鉤、別離鉗、超聲刀等完成對(duì)膽囊周圍組織的別離及切除整個(gè)膽囊的手術(shù)操作。5、根據(jù)手術(shù)

22、難易度的不同，整個(gè)手術(shù)時(shí)間大約在10-40分鐘內(nèi)完成，切口不縫合或僅縫合一針。 第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。1.吸氧：術(shù)后常規(guī)給予低流量的吸氧4-6小時(shí)，注意觀察病人的呼吸節(jié)律，保持呼吸道通暢及肺的有效通氣。2.引流管的護(hù)理;正常情況下每天引流量少于50ml，為淡紅色血性液體，主要為術(shù)中腹腔沖洗液。3.對(duì)癥護(hù)理：疼痛、惡心、嘔吐、肩背部腫脹、發(fā)熱。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血內(nèi)臟損傷膽漏氣腹并發(fā)癥高碳酸血癥和酸中毒第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。1、進(jìn)食：腸道功能未恢復(fù)前原那么上應(yīng)禁食、禁飲，但正常情況下手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)少量無(wú)脂流質(zhì)食物，以后逐漸過(guò)度為低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素、富含纖維食物

23、。2、建立良好的飲食習(xí)慣：規(guī)律飲食，適量、清淡易消化，戒煙酒，忌辛辣刺激食物，忌油膩、煎、炸及含脂肪多的食品。3、增加膳食纖維：以減少結(jié)石形成，多食粗糧、新穎蔬菜、水果，及大蒜、洋蔥、香菇、木耳等具有降膽固醇作用的食物。4、活動(dòng)：大部分患者在手術(shù)當(dāng)日即可下床活動(dòng)，但不宜過(guò)長(zhǎng)，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。一個(gè)月內(nèi)不宜從事重體力勞動(dòng)。5、休息：LC術(shù)后人體消化才能需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整適應(yīng)，3-6個(gè)月內(nèi)應(yīng)注意按飲食原那么進(jìn)食。6、傷口的護(hù)理：術(shù)后7-10天內(nèi)保持傷口枯燥、干凈，一般情況下不要洗澡，假如非洗不可必須用塑料薄膜覆蓋，以防感染。7、切口疼痛：術(shù)后切口部位有時(shí)有細(xì)微疼痛或部分發(fā)硬屬正常現(xiàn)象。8、大便

24、改變：個(gè)別患者術(shù)后出現(xiàn)大便變稀、次數(shù)增多，是因?yàn)槿梭w對(duì)失去膽囊后尚未完全適應(yīng)，此時(shí)應(yīng)控制高脂肪食物，一般在半年后即恢復(fù)正常。第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中為傷員包扎、換藥，注意醫(yī)院的清潔消毒，關(guān)心傷員的營(yíng)養(yǎng)等是現(xiàn)代外科護(hù)理學(xué)的開端。外科護(hù)理學(xué)新的理論和技術(shù)的不斷完善，得益于外科學(xué)的蓬勃開展。外科的范疇是施行手術(shù)治療的疾病，外科又應(yīng)與其它臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科親密聯(lián)絡(luò)，親密配合?，F(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面得到開展的同時(shí)，也要求和促進(jìn)了外科護(hù)理學(xué)的開展。 第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。專業(yè)素養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng) - - - -良好的效勞態(tài)度及行為良好的效勞態(tài)度及行為; ; - - - -

25、標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理工作; ; - - - -重視病人的良好感受重視病人的良好感受; ; - - - -及時(shí)提供患者滿意的護(hù)理及時(shí)提供患者滿意的護(hù)理; ; - - - -提供安康教育。提供安康教育。學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)態(tài)度 - - - - 豐富的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的技能。豐富的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的技能。身體素質(zhì)身體素質(zhì)協(xié)調(diào)才能協(xié)調(diào)才能 - - - -對(duì)病人的關(guān)愛與溝通，良好的語(yǔ)言表述對(duì)病人的關(guān)愛與溝通，良好的語(yǔ)言表述才能。才能。第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。?？谱o(hù)士Clinical Nurse Specialist，CNS是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和開展起來(lái)的高級(jí)臨床護(hù)理工作者，在某一特定護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域，具有純熟的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)，并完成了專科護(hù)士所要求的教育課程的學(xué)習(xí)，經(jīng)專門機(jī)構(gòu)認(rèn)定合