慢性阻塞性肺疾病COPD

1、慢性阻塞性肺疾病COPD2前前 言言慢性阻塞性肺疾?。?Chronic obstructive pulmonary disease COPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。我國COPD患病率占40歲以上的8.2%。3(Witek TJ. Anticholinergic bronchodilators. Respir Care Clin North Am 1999; 5 (4):521-536.) 慢性慢性阻塞性肺阻塞性肺疾病疾病(COPD)的病程的病程活動(dòng)受限活動(dòng)受限通氣障礙

2、通氣障礙功能障礙功能障礙4定定 義義 慢性阻塞性肺疾病(COPD) ：是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)。 肺功能檢查對(duì)氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后的 肺功能FEV1/FVC70 %表明有持續(xù)氣流受限。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。 5慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐?/p>

3、”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。 營養(yǎng)營養(yǎng)感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因肺臟生長與發(fā)育肺臟生長與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏（抗胰蛋白酶缺乏 GOLD 20067發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制 COPD以氣道，肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制氧化應(yīng)激機(jī)制其他 機(jī)制 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）營養(yǎng)不良等COPDCOPD中的炎癥細(xì)胞中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)

4、胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 參與參與COPDCOPD的炎癥介質(zhì)的炎癥介質(zhì)趨化因子：趨化因子：LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和吸引中性粒細(xì)胞和T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：致炎因子：TNF- 、IL-6 放大炎癥反應(yīng)放大炎癥反應(yīng)生長因子：生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子- - 誘導(dǎo)小氣道纖維化誘導(dǎo)小氣道纖維化 GOLD 2006 煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和 8- isoprostane）增加 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活

5、刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 GOLD 2006 COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白 酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的GOLD 200611 氣道上皮氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺粘膜下腺毒蕈堿受體毒蕈堿受體刺激物刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮氣道平滑肌收縮粘液粘液分泌過多分泌過多4.4.膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制11蛋白酶蛋

6、白酶蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑CD8+CD8+淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞吸煙吸煙 O O2 2 / H/ H2 2O O2 2 / HO/ HO肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素白介素 （IL-8IL-8） 介質(zhì)（介質(zhì)（LTB4LTB4）中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性細(xì)胞彈性蛋白酶中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 - -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1SLP1TIMPS TIMPS 肺泡壁破壞肺泡壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）Adapted from Barnes TiPS 19, 41

7、7, 199813病理生理病理生理持續(xù)氣流受限，阻塞性通氣功能障害；肺過度充氣，通氣與血流比例失調(diào)，氣體交換異常；通氣和換氣功能障害，缺氧和二氧化碳潴留肺動(dòng)脈高壓肺心?。ǖ脱醺咛妓嵫Y）黏液高分泌纖毛功能失調(diào)全身炎癥 細(xì)胞因子濃度異常升高14小氣道疾病小氣道疾病 氣道炎癥氣道炎癥 氣道纖維化，氣管腔栓塞氣道纖維化，氣管腔栓塞 不斷增加的氣道阻力不斷增加的氣道阻力肺實(shí)質(zhì)損壞肺實(shí)質(zhì)損壞肺泡壁破壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低彈性回縮力減低氣氣 流流 受受 限限GOLD 2013GOLD 2013粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣流受限氣流受限 氣體陷閉氣體陷閉肺過度充氣肺過度充氣氣體交換異

8、常氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰慢性咳、痰肺心病肺心病氣道重塑氣道重塑肺彈性回縮力肺彈性回縮力GOLD 200616病病 理理特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。COPD患者氣道平滑肌增厚患者氣道平滑肌增厚 不吸煙正常人不吸煙正常人 COPDSaetta. 199818COPD炎癥引起肺實(shí)質(zhì)破壞Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721.肺泡壁破壞彈性喪

9、失肺毛細(xì)血管床破壞炎癥細(xì)胞增多：巨噬細(xì)胞，CD8+淋巴細(xì)胞肺泡結(jié)構(gòu)受到破壞肺泡結(jié)構(gòu)受到破壞19病理病理 COPD粘膜纖毛功能障礙粘膜纖毛功能障礙20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀慢性咳嗽：早晨較重咳痰：粘液性痰，感染時(shí)有膿性痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身癥狀：體重下降， 肌肉萎縮，精神抑郁 癥狀好發(fā)于寒冷季節(jié)(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):822臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征視診

10、桶狀胸 呼吸頻率改變 觸診 語顫減弱叩診 過清音聽診 呼吸音減弱、呼氣 期延 長 、部分患者 可聞及干濕 羅音 早期體征不明顯。 疾病進(jìn)展后體征明顯。23COPD合并癥合并癥心血管疾病心血管疾病骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松代謝綜合征代謝綜合征 2型糖尿病型糖尿病焦慮和抑郁焦慮和抑郁肺癌肺癌感染感染認(rèn)知功能受損認(rèn)知功能受損24并發(fā)癥并發(fā)癥自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸呼吸衰竭呼吸衰竭慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查26肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的客規(guī)指標(biāo)：FEV 1 % ，F(xiàn)EV1/FVCFEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)吸入支擴(kuò)劑下后 FEV1/FVC%70%可確定為持

11、續(xù)的氣流受限RV/TLC 殘氣量/肺總量 增高VC 肺活量下降DLCO（一氧化碳彌散功能）可下降IC/TLC是反映肺過度膨脹的指標(biāo)2728 IV級(jí)級(jí): 極重度極重度 III級(jí)級(jí): 重度重度 II級(jí)級(jí): 中度中度 I級(jí)級(jí): 輕度輕度COPD氣流受限的分級(jí)氣流受限的分級(jí) FEV1/FVC 80% predicted FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted FEV1/FVC 70% FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted plus chronic respi

12、ratory failure主要主要 X X 線征：線征：肺過度充氣：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。理纖細(xì)稀少等。COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8胸部胸部X X線檢查：線檢查：肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中

13、華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8COPDCOPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮挠倚脑龃蟮腦 X線征：線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大肺門血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等。右下肺動(dòng)脈增寬等。COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):83胸部CT檢查： HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性， 可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2

14、007；30(1):8旁間隔氣腫旁間隔氣腫COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):84血?dú)鈾z查： 血?dú)夥治?FEVl40預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。GOLD 2006COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):85其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥：PaO255

15、mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診 斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。GOLD 2006COPD診治指南診治指南2007年修訂版年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):837COPD的診斷的診斷有吸煙等危險(xiǎn)因素;臨床表現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或多痰;肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC0.70表明存在氣流受限; 并除外類似的其它疾病,即可診斷COPD.38鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷： 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 充血性心力衰竭 肺結(jié)核等39COPD的鑒

16、別診斷的鑒別診斷COPD 中年發(fā)病中年發(fā)病:癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限限支氣管哮喘支氣管哮喘: 早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏史、鼻炎和可有過敏史、鼻炎和/或濕疹；哮喘或濕疹；哮喘 家族史；氣流受限大部分可逆家族史；氣流受限大部分可逆 40COPD的鑒別診斷的鑒別診斷 充血性心力衰竭充血性心力衰竭: 胸部胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)

17、定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）非氣流受限） 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張: 大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴(kuò)示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚張、管壁增厚41COPD的鑒別診斷的鑒別診斷結(jié)核病結(jié)核病 :所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；所有年齡均可發(fā)病；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎 :發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，CT在呼氣相顯

18、示低密度影在呼氣相顯示低密度影 * & 慢性氣流受限的疾病慢性氣流受限的疾病診斷診斷ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘又有COPD的癥狀特點(diǎn)。當(dāng)患者所具有的哮喘和COPD的癥狀特點(diǎn)數(shù)量相似時(shí)，就應(yīng)考慮ACOS的診斷。此外，如果其吸入支氣管擴(kuò)張劑后1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)，同時(shí)伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限，即符合ACOS診斷。哮喘哮喘-COPD重疊綜合征重疊綜合征如何定義如何定義ACOS患者患者哮喘哮喘COPD ACOS ACOS 被定義為同時(shí)存在常與哮喘相關(guān)的和常與被定義為同時(shí)存在常與哮喘相

19、關(guān)的和常與COPD相關(guān)的臨床特征的持續(xù)氣流受限。因而相關(guān)的臨床特征的持續(xù)氣流受限。因而ACOS被定義為同時(shí)具備哮喘和被定義為同時(shí)具備哮喘和COPD特征的疾病特征的疾病 。GINA & GOLD 45COPD的評(píng)估的評(píng)估 評(píng)估癥狀 通過肺功能評(píng)估氣流受限程度 評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估合并癥46CDAB風(fēng)險(xiǎn)：急性加重歷史風(fēng)險(xiǎn)：GOLD氣流受限的分級(jí)432121癥狀（mMRC評(píng)分或CAT評(píng)分）mMRC，0-1CAT10mMRC2CAT10聯(lián)合評(píng)估47 MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC） 0級(jí) 僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 1級(jí) 平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 2級(jí) 由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需

20、要停 下來休息 3級(jí) 在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘 氣4級(jí) 因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、 脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 48COPD患者氣流受限分級(jí) 吸入支氣管擴(kuò)張劑后吸入支氣管擴(kuò)張劑后 肺功能FEV1/FVC0.70 GOLD 1：輕度 FEV1%pred80%GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 FEV1%pred 50%GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 49COPD加重的含義加重的含義患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基線 水平上加重，需要調(diào)整原治療方案。50COPD的評(píng)估的評(píng)估A組患者：低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少。肺功能分級(jí)為G

21、OLD 1或 GOLD 2，每年有01次急性加重，mMRC分級(jí)01或者CAT分值10。 B組患者：低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較重 。肺功能分級(jí)為GOLD 1或GOLD 2，每年有01次急性加重，mMRC分級(jí)2或者CAT分值10。 51COPD的評(píng)估的評(píng)估C組患者：高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少。肺功能分級(jí)為GOLD 3或GOLD 4，每年有2次急性加重，mMRC分級(jí) 01或者CAT分值10。 D組患者：高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較重。肺功能分級(jí)為GOLD 3或GOLD 4，每年有2次急性加重，mMRC分級(jí)2或者CAT分值10。 52COPD治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)迅速緩解癥狀減輕癥狀增加運(yùn)動(dòng)耐量提高健康狀態(tài)降低未來風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療

22、急性加重減少病死率53COPD的治療的治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療54COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療 1. 1.戒煙戒煙 戒煙被認(rèn)為是最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療方法。55COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療2. 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑松弛平滑肌及改善呼吸過程中的肺排空，減少殘氣量，減緩運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)態(tài)過度充氣的發(fā)生，減輕呼吸困難。短效B2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）長效B2-受體激動(dòng)劑（福莫特羅， 沙美特羅，茚達(dá)特羅）56COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療抗膽堿能藥物 tiotropium(噻托溴胺) 可長時(shí)間阻斷3亞型受體，改善氣流受限，減輕氣體陷閉，抑制膽堿能性氣道收縮。57COPD穩(wěn)定期

23、的治療穩(wěn)定期的治療茶堿類 舒張支氣管 強(qiáng)心利尿增強(qiáng)膈肌功能磷酸二酯酶 -4抑制劑 羅氟司特 58COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療3.3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者(C組和D組)吸入糖皮質(zhì)激素加長效受體激動(dòng)劑ICS+LABA 治療可明顯改善患者生活質(zhì)量減少患者的急性加重。59COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療4.4.長期氧療長期氧療 主要適應(yīng)癥：(1)休息狀態(tài)下存在低氧血癥，PaO290%。 吸氧時(shí)間10-15小時(shí)/天,氧流量1-2L/min60長期家庭氧療的作用長期家庭氧療的作用 糾正低氧血癥 有利于提高患者生存率、改善生活質(zhì)量和神經(jīng)精神狀態(tài)減輕紅細(xì)胞增多癥，預(yù)防夜間低氧血癥，改善睡眠質(zhì)量預(yù)防肺心病和右心衰竭的發(fā)生61COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療5.5.營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，防止能量失衡6.6.肺康復(fù)肺康復(fù)7.