急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)ppt課件

1、LOGO急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年柏林會(huì)議解讀年柏林會(huì)議解讀ESICM ARDSThe Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material1;.LOGOARDS理解理解vARDS 是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損，是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損， 產(chǎn)產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫，生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫， 并在肺泡表面形成透明膜，并在肺泡表面形成透明膜， 進(jìn)展為肺纖

2、維化。進(jìn)展為肺纖維化。v這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。v 產(chǎn)生一系列臨床癥狀，產(chǎn)生一系列臨床癥狀， 如呼吸急促、呼吸窘迫、如呼吸急促、呼吸窘迫、 頑固性低氧血癥、頑固性低氧血癥、 進(jìn)行性低氧血癥等。進(jìn)行性低氧血癥等。v最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是能夠確認(rèn)其具備肺泡最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是能夠確認(rèn)其具備肺泡-毛細(xì)毛細(xì) 血管屏障的破壞及透明膜的形成，血管屏障的破壞及透明膜的形成， 但在臨床上但在臨床上 無法做到這點(diǎn)無法做到這點(diǎn)2;.3 ARDS理解理解v20 世紀(jì)世紀(jì) 70 80 年代初期，年代初期， 人們根據(jù)人們根據(jù)

3、Ashbaugh 等病例報(bào)告，等病例報(bào)告， 認(rèn)為認(rèn)為 ARDS 至少應(yīng)包括以下幾個(gè)方面至少應(yīng)包括以下幾個(gè)方面: ( 1) 嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重呼吸困難、 呼吸急促呼吸急促; ( 2) 頑固性低氧血癥，頑固性低氧血癥， 吸氧不能糾正吸氧不能糾正; ( 3) 肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降; ( 4) 胸片示彌散性肺泡浸潤(rùn)影胸片示彌散性肺泡浸潤(rùn)影; ( 5) 尸檢時(shí)肺部充血、尸檢時(shí)肺部充血、 不張，不張， 間質(zhì)及肺泡出血及水腫，間質(zhì)及肺泡出血及水腫， 肺透明膜形成。這一標(biāo)準(zhǔn)為最原始的標(biāo)準(zhǔn)肺透明膜形成。這一標(biāo)準(zhǔn)為最原始的標(biāo)準(zhǔn) =無確切數(shù)值，臨床難以診斷無確切數(shù)值，臨床難以診斷4 ARDS介紹介紹5 ARDS

4、理解理解vAECC 中兩肺浸潤(rùn)影指肺水腫，中兩肺浸潤(rùn)影指肺水腫， 包括輕度包括輕度 小葉性肺水腫小葉性肺水腫 須避免待全肺呈須避免待全肺呈 大白肺大白肺 時(shí)才診斷肺水腫，時(shí)才診斷肺水腫， 我國(guó)多數(shù)單位有這種傾向，我國(guó)多數(shù)單位有這種傾向， 大白肺大白肺 時(shí)方診斷為時(shí)方診斷為時(shí)已晚，時(shí)已晚， 已延誤搶救時(shí)機(jī)已延誤搶救時(shí)機(jī) 。v據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì) ARDS 患者胸片呈現(xiàn)患者胸片呈現(xiàn) 大白肺改變的，大白肺改變的， 大約只占大約只占 10% 故當(dāng)故當(dāng) pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg時(shí)即須注意胸片有無滲出影，時(shí)即須注意胸片有無滲出影， 只要兩只要兩側(cè)均有滲出影，側(cè)均有滲出影， 就應(yīng)高度

5、懷疑就應(yīng)高度懷疑 ALI， 若若 pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 須高度懷疑須高度懷疑ARDS。v若能確診胸片滲出影為肺水腫，若能確診胸片滲出影為肺水腫， 則可確診則可確診 ALI /ARDS v肺水腫的胸片診斷有賴于醫(yī)師豐富的閱片經(jīng)驗(yàn)，不同的醫(yī)師閱片結(jié)果往往肺水腫的胸片診斷有賴于醫(yī)師豐富的閱片經(jīng)驗(yàn)，不同的醫(yī)師閱片結(jié)果往往會(huì)出現(xiàn)差異會(huì)出現(xiàn)差異6 ARDS理解理解v機(jī)械通氣仍是機(jī)械通氣仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸機(jī)應(yīng)用于最常用和最有效的手段，自呼吸機(jī)應(yīng)用于ARDS后，后，使其死亡率由最初的使其死亡率由最初的90%降至降至70%左右，輔以其他的治療措施可使死亡左右，

6、輔以其他的治療措施可使死亡率降至率降至50%以下。以下。v2005年全國(guó)小兒流行病學(xué)協(xié)作組調(diào)查研究表明：年全國(guó)小兒流行病學(xué)協(xié)作組調(diào)查研究表明： ARDS患病率患病率1.42%(占占PICU)，病死率為，病死率為62.9% 7 ARDS理解理解v近年來，近年來， 全球應(yīng)用全球應(yīng)用 AECC ALI /ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了 大量的臨床研究，大量的臨床研究， 尤其是北美尤其是北美 ARDS 協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行了大量協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行了大量 的研究，的研究， 如如： 1、小潮氣量研究、小潮氣量研究、 2、保守補(bǔ)液研究、保守補(bǔ)液研究 3、 高高PEEP 研究研究 4、 肺復(fù)張研究肺復(fù)張研究 5、糖皮質(zhì)

7、激素研究、糖皮質(zhì)激素研究19均由均由v該協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行，該協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行， 他們均采用他們均采用 AECC ALI /ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究， 有有效推動(dòng)了效推動(dòng)了 ARDS 救治技術(shù)的進(jìn)步救治技術(shù)的進(jìn)步8AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭急性發(fā)病的呼吸衰竭-時(shí)限？時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為特異性為84% 按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性

8、為病變）其敏感性為84%，特異性為特異性為51%9 AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑有關(guān)質(zhì)疑 氧合指數(shù)氧合指數(shù)胸片胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放 射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 壓高或快速的 液體 復(fù)蘇而使 PAWP增加10 概概 述述v2012年柏林關(guān)于年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。v會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重會(huì)議是

9、由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。v文章發(fā)表：文章發(fā)表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582 11柏林柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則12 柏林柏林ARDS的概念的概念vARDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：

10、特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）性肺泡損害）13 引起引起ARDS的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素14柏林柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 限 發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加 重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a 雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不 張，或結(jié)節(jié)病變解釋的

11、肺水腫原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的； 在沒有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如： 心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b 輕 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣15 柏林柏林2012-ARDS的治療流程的治療流程 300 250 200 150

12、100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平 PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2 氧合指數(shù)氧合指數(shù)16 柏林柏林ARDS的概念的概念v應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的 ARDS 分度對(duì)上述病例進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，分度對(duì)上述病例進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)， ARDS 病死率病死率 輕度為輕度為 27% ( 95% CI 為為 24% 30%) ， 中度為中度為 32% ( 95% CI 為為 29% 34%) ， 重度為重度為45%( 95%CI 為為42% 48%) ， 三

13、三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0 001) 經(jīng)與經(jīng)與 AECC 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，析發(fā)現(xiàn)，v新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè)新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè) ARDS 病死率具有更高的有效度，病死率具有更高的有效度， 故獲得了歐美危重病學(xué)故獲得了歐美危重病學(xué)界的一致認(rèn)可，界的一致認(rèn)可， 也為制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)也為制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ) 更加精準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病綜合征提更加精準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病綜合征提供了新的模式供了新的模式17柏林柏林ARDS討論最后未采用的議題討論最后未采用的議題v氧合狀態(tài)的評(píng)定氧合狀態(tài)的評(píng)定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；較高水平的PEEP的界定v影像學(xué)檢查影像

14、學(xué)檢查 肺部CT；胸片透光度減低區(qū)域3-4象限； 電子阻抗掃描；v水腫原因的檢查水腫原因的檢查 肺血管外液體的測(cè)量；炎性標(biāo)記物（IL-6等）；基因標(biāo)記物v肺動(dòng)力學(xué)檢查肺動(dòng)力學(xué)檢查 胸膜壓；肺內(nèi)死腔；呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；每分通氣量v病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 肺活檢彌漫性肺泡損傷的特征18兒科兒科 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正u 兒科兒科 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前一直在沿用診斷標(biāo)準(zhǔn)目前一直在沿用 AECC ARDS標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)， 事實(shí)上，事實(shí)上， 從從 1994 年美國(guó)年美國(guó) AECC ARDS 標(biāo)準(zhǔn)開始，標(biāo)準(zhǔn)開始，ARDS 診斷已經(jīng)考慮到了兒科因素，診斷已經(jīng)考慮到了兒科因素， 但兒科但兒科確有

15、自己的特征確有自己的特征。u 美國(guó)小兒美國(guó)小兒 ALI 及膿毒癥協(xié)作網(wǎng)和歐洲小兒新生兒危重癥學(xué)會(huì)所作的關(guān)于小兒及膿毒癥協(xié)作網(wǎng)和歐洲小兒新生兒危重癥學(xué)會(huì)所作的關(guān)于小兒 ALI /ARDS 的臨床多中心研究，的臨床多中心研究， 他們對(duì)他們對(duì) AECC ALI /ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)作了診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修訂并應(yīng)用于臨床研究，修訂并應(yīng)用于臨床研究， 該標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)為可以應(yīng)用非創(chuàng)傷手段如氧飽該標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)為可以應(yīng)用非創(chuàng)傷手段如氧飽 和和 度度 ( SpO2 ) 與與 FiO2 比比 值值 ( SpO2 /FiO2 ) 來來 替替 代代pa ( O2 ) /FiO2。 pa ( O2 ) /FiO2， 19兒科兒科

16、 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正v 具體如下具體如下: ( 1) 低氧血癥急性起病低氧血癥急性起病; ( 2) 胸片示兩肺浸潤(rùn)影胸片示兩肺浸潤(rùn)影; ( 3) 無充血性心力衰竭證據(jù)無充血性心力衰竭證據(jù); ( 4) 持續(xù)低氧血癥，持續(xù)低氧血癥， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或當(dāng)或當(dāng) SpO2 低低于于98%時(shí)，時(shí)， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2200 mmHg， 或當(dāng)或當(dāng) SpO2 低于低于 98% 時(shí)，時(shí)， SpO2 /FiO2 235mmHg20兒科兒科 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正v Thomas 等等23通過對(duì)通過對(duì)255 例肺部疾病患兒進(jìn)行研究，例肺部疾病患兒進(jìn)行研究， 應(yīng)用公式應(yīng)用公式: 氧合指數(shù)氧合指數(shù) = ( FiO2 平均呼吸道壓平均呼吸道壓 100) / pa( O2 ) ， 提出提出氧飽和度指數(shù)氧飽和度指數(shù) = ( FiO2 平均呼吸道壓平均呼吸道壓 100) /SpO ， 并應(yīng)用并應(yīng)用 AECC ARDS 標(biāo)準(zhǔn)作參照，標(biāo)準(zhǔn)作參照， u 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)： 1、當(dāng)、當(dāng) SpO2 /FiO2 253 時(shí)，時(shí)， 可作為可作為 ALI 的氧合診斷標(biāo)的氧合診斷標(biāo) 準(zhǔn)，準(zhǔn)，212 時(shí)，時(shí)， 可作為可作為 ARDS