不明原因消化道出血診治推薦流程

1、不明原因消化道出血診治推薦流程一、概述   OGIB指常規(guī)消化內鏡檢查（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內鏡與肛門直腸至回盲瓣的結腸鏡）和x線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血?？煞譃椴幻髟虻碾[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。OGIB占消化道出血的35，其可能的多數(shù)病因見表1。    二、OGIB的診斷方法與評價    （1）病史和體格檢查: 對OGIB患者首先應仔細詢問病史（包括目前癥狀、既往史、用藥史

2、、家族史等）。如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結締組織病等，則血管病變的風險較高。    （2）內鏡檢查:  1.常規(guī)內鏡：常規(guī)內鏡包括上消化道內鏡和結腸鏡檢查，為OGIB的初步檢查。初次檢查時可能因病灶微小、位置隱蔽或檢查者經驗不足等造成漏診，易被漏診的病變有血管擴張、息肉、Cameron糜爛和位于視野盲區(qū)的病變等。初次檢查陰性的患者必要時可重復內鏡檢查，有助于提高診斷率及減少漏診率。  2.膠囊內鏡（capsule endoscopy，CE）：目前CE檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術和OGIB

3、診斷的主要方法。  3.小腸鏡：小腸鏡與CE檢查在OGIB診斷中有互補作用，當CE發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有CE檢查禁忌證時可行小腸鏡檢查以明確診斷或進行治療。    （3）CTMRI小腸影像學檢查: CTMRI小腸影像學檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受?？梢栽谙鄬Χ痰臅r間內花費較少的費用來完成對整個小腸的評價，觀察到腹部實質臟器及腸腔內外情況，并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結之間的關系，有利于手術前的評估，適合不能耐受內鏡檢查、內鏡不能通過的患者或作為0GIB篩查。MRI檢查雖無X線射線，軟組織分辨高，但相對費時，且目前空間分辨率尚不如CT檢查，因此目前OGI

4、B的小腸影像學檢測主要推薦CT檢查。    （4）血管造影: 血管造影是一項有創(chuàng)性檢查，適用于活動性出血（出血速率0.5mlmin）患者，對OGIB的診斷率約為40。血管造影的優(yōu)點在于能直接進行血管栓塞治療，止血率較高。缺點為其屬有創(chuàng)性檢查及存在輻射暴露，同時有腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能。    （5）核素掃描: 核素掃描僅對活動性出血（出血速率0.10.5 mlmin）有診斷價值    （6）小腸鋇劑檢查: 小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。全小腸鋇劑造影對OGIB的診斷率不高，且假陰性率較高。其對OGIB

5、的診斷率約為1021，優(yōu)于全小腸鋇劑造影。隨著小腸CT、小腸MRI、CE及DBE的發(fā)展，小腸鋇劑檢查在小腸疾病診斷中的地位正在逐步降低。    （7）外科手術和術中內鏡檢查:  外科手術是OGIB最后的檢查手段。主要用于無法成功進行DBE檢查或大出血者。見表2。三、OGIB診斷流程2007年我國消化病專家根據(jù)國情，對美國胃腸病學會提出的0GIB診斷和處理流程進行修改。制定了我國的OGIB診斷和處理推薦流程，見圖1?？紤]近年來小腸鏡檢查和CT等影像技術的發(fā)展與成熟，建議可將小腸CT、CE、小腸鏡等共同列為小腸的主要檢查技術。四、0GIB的治療1.支持治療：

6、對于0GIB患者的治療，尤其對急性大出血患者，應先復蘇再明確診斷。首先要根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況給予適當?shù)难a液及輸血治療，以維持生命體征并創(chuàng)造條件進行病因診斷。大多數(shù)慢性或間歇性出血患者都會存在不同程度的缺鐵性貧血，因此必須給予補鐵治療以糾正貧血。2.藥物治療：病變部位不明或病變彌漫，不適用內鏡治療、手術治療或血管造影栓塞治療及治療無效者，可考慮藥物治療。性激素，如炔雌醇和炔諾酮等，其預防消化道血管擴張出血復發(fā)的療效仍存在爭議，一方面其療效未能得到多中心安慰劑對照臨床研究的證實，另一方面長期激素治療存在不良反應，尤其是心血管不良反應。生長抑素及其類似物（如奧曲肽），對胃腸道毛細血管擴張和藍色橡皮大皰痣綜合征引起的OGIB有一定的治療作用，其機制可能與抑制血管生成和內臟血流有關。沙利度胺，為谷氨酸衍生物，對血管擴張引起的OGIB有效，可能與其抗血管生成作用有關。沙利度胺雖價格低廉，但存在一定的不良反應，如周圍神經病變、深靜脈血栓等。沙利度胺禁用于生育期女性。促紅細胞生成素，有病例報告發(fā)現(xiàn)其能控制消化道黏膜彌漫性出血。3.內鏡下治療：對DBE檢查發(fā)現(xiàn)病變者，可同時治療小腸血管損害且維持緩解時間較長n利。4.血管造影