核心制度分層次培訓(xùn)

1、護理核心制度合肥市第二人民醫(yī)院外科張文瓊前言 隨著醫(yī)療事故處理條例、護士條例的頒布實施，以及社會媒體關(guān)于醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的不斷報道，患者在就醫(yī)過程中越來越關(guān)注和重視自己的合法權(quán)益。醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾日益凸現(xiàn)的同時，醫(yī)療行為的法律風(fēng)險愈加顯現(xiàn)。而頻發(fā)的醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故，主要是由于規(guī)章制度落實不當(dāng)造成。因此，醫(yī)院管理的重點是不斷健全和完善各項醫(yī)療規(guī)章制度。護理規(guī)章制度是護理工作者長期實踐的科學(xué)總結(jié)，反映了護理工作的規(guī)律和特點。而護理核心制度是護理規(guī)章制度的核心部分，貫徹執(zhí)行護理核心制度，是規(guī)范臨床護理管理、保證護理安全、提高醫(yī)院醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的重要措施，在醫(yī)院質(zhì)量管理中發(fā)揮著越來越重要的作用

2、。護理核心制度的落實是醫(yī)院質(zhì)量管理的關(guān)鍵，要抓護理質(zhì)量，重點應(yīng)該抓核心制度的實施與落實。內(nèi)容提要1、分級護理制度2、護理查對制度3、值班、交接班制度4、危重患者安全管理制度 5、患者身份及腕帶識別制度6、護理文件書寫及質(zhì)量管理制度分級護理制度內(nèi)容1、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。2、分級護理分為四個級別：特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。病人入院后由醫(yī)生參照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）中的分級護理原則，下達醫(yī)囑確定患者的護理級別，并根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調(diào)整。3、護士根據(jù)醫(yī)囑做好病員一覽表分級護理標識。一級護理為紅

3、色，二級護理為綠色，三級護理為無標識；床頭卡上表明一級護理、二級護理、三級護理；病危病人為紅色圓點中間加“?！弊?，病重病人為紅三角。分級護理制度內(nèi)容4、根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）制定分級護理質(zhì)量標準并對病人實施護理，認真落實對患者的病情觀察和記錄、執(zhí)行醫(yī)囑、正確用藥、基礎(chǔ)護理和生活護理、?？谱o理、安全管理等工作。5、分級護理標準和基礎(chǔ)護理服務(wù)項目公示，便于廣大病員、家屬和社會監(jiān)督。各?？茟?yīng)根據(jù)專業(yè)特點，有細化、量化的分級護理服務(wù)目標和落實措施，并認真落實，根據(jù)其質(zhì)量標準，有措施、有檢查、有改進。6、各級護理管理人員負責(zé)檢查考核分級護理工作質(zhì)量。護理部每季度組織院護理質(zhì)控委員會對

4、分級護理質(zhì)量進行檢查，護理部組織科護士長每月不定期對分級護理質(zhì)量檢查，病區(qū)護士長和質(zhì)控員隨時檢查本病區(qū)分級護理質(zhì)量落實情況，每周有檢查記錄，對存在問題及時反饋、總結(jié)、提出改進措施，不斷進行分級護理質(zhì)量的持續(xù)改進。分級護理的指征一、特級護理（一）指征：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者2、重癥監(jiān)護患者3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者6、實施連續(xù)腎臟替代治療，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者7、其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者分級護理的要求（二）特級護理的要求：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2

5、、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施5、保持患者的舒適和功能體位6、實施床旁交班分級護理的服務(wù)項目（三）特級護理基礎(chǔ)服務(wù)項目 1、每日整理床單元2次 2、每日面部清潔、口腔護理各2次 3、每日梳頭、會陰沖洗、足部清潔各1次 4、每周洗頭1次 5、每周修剪指/趾甲1次 6、協(xié)助患者使用便器，對兩便失禁的患者進行護理 7、協(xié)助患者進食進水（禁飲食者除外） 8、為保留尿管患者每日進行2次尿道消毒 分級護理的指征 二、一級護理（一）指征：1、病情趨于穩(wěn)定的重?；颊?、需要嚴格

6、臥床的患者3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 如：腸破裂、胃穿孔、腸梗阻、腸粘連等及各種手術(shù)術(shù)后分級護理的要求（二）一級護理要求： 1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo) 各種提示卡、標識各種提示卡、標識分級護理的服務(wù)項目（三）一級護理服務(wù)項目 1、每日整理床單元2次 2、每日協(xié)助患者面部清潔和梳頭、會陰沖洗、足部清潔各1次 3、患者需要是協(xié)助洗頭

7、 4、每周修剪指/趾甲1次 5、協(xié)助、指導(dǎo)患者使用便器及更衣，對兩便失禁者進行護理 6、必要時每2小時協(xié)助患者進行一次翻身吸痰及有效咳嗽 分級護理的服務(wù)項目 7、協(xié)助患者進食進水（禁飲食者除外） 8、留置尿管患者每日進行2次尿道口消毒 9、排泄護理 協(xié)助患者床上使用便器，失禁病人給予失禁護理 10、管路護理 保持引流管通暢，根據(jù)情況更換引流袋 11、臥床護理 協(xié)助患者翻身及有效咳嗽，協(xié)助床上移動防止壓瘡 12、安全護理 煩躁不安患者使用床檔，活動障礙患者給予氣墊案例患者劉長蘭，女，73歲，36床，住院號1311987 患者3天前無明顯誘因下頭痛頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)嘔吐，門診擬“眩暈待查”收住院，CT

8、診斷為 椎基底動脈供血不足，核磁共振提示多發(fā)腔隙性腦梗。8月27日凌晨2：30發(fā)現(xiàn)患者倒地，呼之不應(yīng)，小便失禁。立即通知值班醫(yī)生，初步體檢，測血壓180/110mmHg，予吸氧，平車護送至CT室檢查。案例患者，汪宗汗，男，83歲，因漸進性排尿不暢20余年加重一周入院，神志清楚。遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，抗炎補液對癥處理。給予基礎(chǔ)護理，生活護理，落實護理安全措施。今晨3時左右剛巡視完病房，返回護士站聞及16床病房有跌倒聲，趕至病房，發(fā)現(xiàn)患者未叫醒陪護攙扶自行起床入廁，自己摔倒在廁所，導(dǎo)致腰部疼痛，與家屬將患者扶至病床，立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予絕對臥床休息，密切觀察病情變化，白天請骨科醫(yī)生會診，經(jīng)腰椎C

9、T示腰2椎體壓縮性骨折，現(xiàn)轉(zhuǎn)入骨1科繼續(xù)接受治療護理查對制度內(nèi)容1、醫(yī)囑查對制度微機錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿瓶，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑并簽名，經(jīng)檢查核對后再棄去?？偛閷︶t(yī)囑每日一次，核對后簽全名。護士長定期抽查醫(yī)囑錄入及查對制度執(zhí)行情況。 案例患者，女，吳先風(fēng)，47歲，住院號1317970，患者因診斷左乳癌術(shù)后一年余，多次反復(fù)入院治療，此次入院化驗檢查患者心肺功能良好，肝腎功能正常，2013.12

10、.19.11.45醫(yī)囑0.9%NS125ml+長春瑞濱4支，由于護士核對不嚴格，配成0.9%NS250ml+長春瑞濱4支給病人輸入，10分鐘后家屬發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生及主任，告知病人不影響治療效果并于12：35將液體繼續(xù)輸入，全程觀察，回血良好，直至輸液結(jié)束。輸液完畢，病人無不適主訴，于2013.12.20出院護理查對制度內(nèi)容2、服藥、注射查對制度服藥、注射前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”，即操作前、中、后檢查和核對床號、姓名、劑量、濃度、時間、藥名和用法。應(yīng)注意檢查藥品質(zhì)量、標簽、有效期、批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。擺藥后須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下后方可離開。易致過敏藥物給

11、藥前應(yīng)詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應(yīng)做過敏試驗，使用毒、麻、限制藥時認真核對，并保留安瓿，用數(shù)種藥物時注意有無配伍禁忌。發(fā)藥、注射前必須使用至少兩種方式核對病人身份，正確無誤后方可執(zhí)行。發(fā)藥、注射時應(yīng)帶醫(yī)囑執(zhí)行單，若病人提出疑問應(yīng)及時查對，核對無誤時方可執(zhí)行。藥物過敏試驗應(yīng)由兩人判斷結(jié)果并在皮試記錄本上簽名。護理查對制度內(nèi)容3、輸液查對制度嚴格執(zhí)行查對制度。認真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標明時間。備藥前檢查藥液瓶口有無松動、瓶身有無裂痕、藥液有無變質(zhì)等，同時注意批號、有效期，如不符合要求或標簽不清不得使用。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細小顆粒、混濁、變色等。易

12、致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物過敏史，使用前應(yīng)做過敏試驗。輸液前必須用至少兩種方式核對病人身份，正確無誤后方可執(zhí)行輸液時如病人提出疑問，應(yīng)及時查對、核實無誤后方可執(zhí)行。建立輸液巡視卡，巡視查看輸液速度，有無反應(yīng)及局部情況。案例2013.11.1上午，24床雷世芳在輸注液體環(huán)丙沙星注射液后予以更換丹參組液，滴速40滴/分鐘，約三分鐘后，病人家屬發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)有白色絮狀物，立即更換輸液器減緩滴速。測生命體征正常，詢問病人無不適主訴。案例5月27號上小夜班，由于接班后同時來了兩個病人，加上接班后治療臺上液體較多，于16：30分加床43床病人家屬呼叫輸液完需要更換，本人在治療室核對姓名床號（43床陳

13、家龍）藥名（NS100+泮托拉唑40mg）后，順手誤將臨近的42床（寇紹尋）的液體（NS100+泮托拉唑40mg）拿給43床換上，并告知藥物作用，43床患者上午也輸同樣液體，故沒有多加留意，患者以及家屬也無異議。五分鐘后43床患者家屬發(fā)現(xiàn)床號姓名不一樣，反饋給本人，經(jīng)查對后確認是42床的液體，立即更換病人自己的液體，并誠懇地向病人道歉。 護理查對制度內(nèi)容4、輸血查對制度采集配血標本前須核對輸血申請單上患者的科室、姓名、床號、住院號、輸入血品種，并將申請單上的聯(lián)號貼于試管。抽血時必須將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標本聯(lián)號后方可采血。同時有二人以上病人需配血，必須分別進行。送血標

14、本和取血必須由醫(yī)生、護士進行，不得交由護工、病人或病人家屬送取。護理查對制度內(nèi)容取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血品種、血袋號和核對交叉試驗結(jié)果、采血日期，注意血液內(nèi)有無凝血塊、血袋有無裂痕，確實無誤后方可取血并簽取血時間和姓名。血液自輸血科取出后，運輸過程中勿劇烈震動，以免紅細胞破壞引起溶血。庫存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變性，根據(jù)情況可在室溫下放置1520分鐘，放置時間不能過長，以免引起污染。輸血前及輸血過程中，護士應(yīng)填寫輸血安全護理單并由兩名護士核對無誤后簽名、簽日期和時間。護理查對制度內(nèi)容輸血時，由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷、輸血

15、單、輸血用具和血制品至患者床邊再次核對前述內(nèi)容，呼喚患者姓名以確認受血者，如果患者昏迷、意識模糊或語言障礙時，與其近親屬共同進行確認，或核對患者腕帶上的信息。開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘方可離去。在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，一邊作相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗、交叉配血。輸血完畢后保留血袋并登記至次日送輸血科簽收。值班、交接班制度1、各科護士長必須按護理部規(guī)定的排班制度安排各班值班人員，并科學(xué)、具體、有序地將各班工作落到實處。2、值班護士要有高度的責(zé)任感，認真按崗位責(zé)任制履行職責(zé)，值班時間必須堅守崗位，不得擅離職守、私自換班、處理私事，保證各項治療、

16、護理工作及時、準確完成。3、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀交班報告，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。 值班、交接班制度4、值班者在交班前必須完成本班的各項工作，如遇有特殊情況，必須詳細交待，必要時與接班者共同完成工作后方可離去。5、各班護士應(yīng)為下一班護士做好各種準備工作，如打掃、整理辦公室、治療室、急救藥品、器材及必要物品等，以便接班者能順利工作。6、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清應(yīng)立即查問，接班時發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責(zé)。值班、交接班制度7、交班者除進行口頭交接班外，各班均須有詳細的書面交班，字跡清晰、整潔，內(nèi)容簡明扼

17、要，重點突出，有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。如進修或?qū)嵙?xí)護士書寫交班報告，8、每日晨會集體交班時，應(yīng)全體起立，認真聽取夜班護士交接報告，要求值班護士熟悉交班內(nèi)容，并到病人床邊交接。重點交新入院病人、危重病人、術(shù)前準備、術(shù)后病人各種導(dǎo)管通暢、傷口情況、皮膚、主要治療與反應(yīng)等等，交班清楚后方可離崗下班。9、各班下班前均須進行床邊及口頭書面交班。值班、交接班制度10、交班內(nèi)容：住院病人總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)及新病人、危重搶救病人、手術(shù)前后或有特殊檢查、處理的病人病情變化及心理活動狀態(tài)。交清醫(yī)囑、護囑執(zhí)行情況，出入量記錄及重癥護理記錄、重點標本采集及各種處理完成情況。查看昏迷、癱

18、瘓病人的皮膚情況及基礎(chǔ)護理完成情況，查看手術(shù)病人傷口、各種管道固定和引流情況及病人輸液情況。清點物品，核對常備急救、貴重、毒、麻、限藥品及搶救物品器械儀器的效能等，接班者應(yīng)簽全名。交接班者共同巡視、檢查病房的清潔、整齊、安靜、舒適及各項制度落實情況。案例當(dāng)日下午5時55分，給一患兒做皮試后，未交待患兒家長看結(jié)果的時間并在不注意的情況下將注射單讓患兒家長拿走，以至于皮試結(jié)果時間到未能找到患兒且擅自在皮試登記本上劃陰性，并未能于下一班交班，引起患兒家屬不滿。案例門診透析患者殷志軒，男，71歲，明確診斷為慢性腎衰竭CKD5期，冠心病。患者在透析結(jié)束后在走向透析休息室時不慎摔倒，立即給予緊急處理，患者

19、當(dāng)時未出現(xiàn)低血壓、低血糖情況，地面無雜物、水跡，患者既往經(jīng)常在家有摔倒情況，急診CT示：左側(cè)股骨頸嵌插性骨折伴關(guān)節(jié)囊少量積液，給予住院并骨科會診，給予皮牽引對癥治療。危重患者安全管理制度1、嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告值班醫(yī)生，并備好各種搶救物品、藥品，做到“五定”，隨時做好搶救準備。搶救完畢，及時做好搶救記錄， 并與醫(yī)生的紀錄保持一致，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生 。2、凡醫(yī)囑下病危均需填寫危重病人電子上報單 ，接診6小時內(nèi)上報護理部，來不及書面上報可先電話上報，24小時內(nèi)書面上報。3、根據(jù)病情動態(tài)變化制定護理計劃，并認真落實各項護理措施，做好護理記錄，加強床邊交接班。4、加強護士的業(yè)務(wù)知識和各項

20、急救知識學(xué)習(xí)、對急救儀器要熟練使用。危重患者安全管理制度5、加強人力資源的配置，合理、科學(xué)、彈性排班。高年資護士管理危重病人。6、加強護患溝通和醫(yī)護溝通，落實告知和宣教制度。對高危因素認真評估、措施有效，有預(yù)見的采取護理措施。7、積極開展護理會診、疑難病例討論、護理查房，以總結(jié)經(jīng)驗，提高對危重患者的護理質(zhì)量。8、病區(qū)護士長針對本病區(qū)危重患者每天檢查，及時將危重患者上報登記表上報護理部或科護士長，護理部或科護士長及時查看危重患者護理措施是否恰當(dāng)，并提出改進意見，護理部隨機抽查危重患者護理措施落實情況。醒目標識醒目標識患者身份及腕帶識別制度1、為了保證患者安全，提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，在診

21、療活動中對所有住院患者（包括急診搶救病人）均佩戴條碼腕帶，腕帶上表明床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷。便于做各種檢查、治療時電子掃描核查。2、告之患者及家屬妥善保管腕帶，說明腕帶標識的重要性，保持腕帶清潔、無損，腕帶字跡清楚、規(guī)范、不潦草、易于識別，如果損壞、不清晰等要及時更換；嚴禁醫(yī)務(wù)人員或患者及家屬隨意將腕帶標識取下?；颊呱矸菁巴髱ёR別制度3、患者佩戴的標識應(yīng)準確無誤，一般佩戴于患者上肢，患者上肢有殘疾可佩戴于下肢。佩戴時注意腕帶松緊適宜，防止識別帶脫落或發(fā)生患者勒傷，血液循環(huán)障礙等不良事件發(fā)生。護士應(yīng)觀察患者腕帶佩帶部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。4、凡使用腕帶的患者，護理人員在腕帶上注明信息時，要兩人核對，確保與患者情況相符，在交接或工作需要時要認真核對，并有