肺癌-內(nèi)科治療

1、 肺癌的內(nèi)科治療 德州聯(lián)合醫(yī)院德州聯(lián)合醫(yī)院 荊永建荊永建Globle Incidence of Lung Cancer(2001)初診肺癌分期初診肺癌分期Global Mortality OF Lung Cancer(2001) 概概 述述 肺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀肺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀 二高二低二高二低 異質(zhì)性明顯，組織發(fā)生復(fù)雜異質(zhì)性明顯，組織發(fā)生復(fù)雜 二個(gè)研究熱點(diǎn)二個(gè)研究熱點(diǎn)研究熱點(diǎn)研究熱點(diǎn) 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療 -二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 晚期肺癌非手術(shù)化療為主綜合治療晚期肺癌非手術(shù)化療為主綜合治療肺癌臨床特點(diǎn)、分期肺癌臨床特點(diǎn)、分期 SCLC和NSCLC特征區(qū)別 SC

2、LC NSCLC 發(fā)病情況 占肺癌20-25% 75-80% 分化程度 極差 低高 類(lèi)型 燕麥細(xì)胞型 鱗癌(30-40%) 中間細(xì)胞型 腺癌(20-40%) 支氣管肺泡細(xì)胞癌 大細(xì)胞癌 混合癌 倍增時(shí)間 75.9天 Sq 92天 Ad 168天 轉(zhuǎn)移 早 較晚 手術(shù)切除率 低 較高 放化療敏感性 高 低 肺癌分期肺癌分期 期 A B 期 肺癌治療現(xiàn)狀肺癌治療現(xiàn)狀化療在肺癌多學(xué)科治療中地位化療在肺癌多學(xué)科治療中地位化療的優(yōu)點(diǎn)肺癌化療的適用范圍o SCLC包括局限期和廣泛期，前者聯(lián)合放、化療，后者主要為化療o(wú) NSCLC（1）新輔助化療，IIIa期 （2）術(shù)后輔助化療，II-III期 （3）姑息化

3、療，IIIb-IV期關(guān)于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后化療的問(wèn)題o 目前比較統(tǒng)一的意見(jiàn) 1、1a期不須輔助化療 2、1b期一般不須化療，但如果存在高危因 素：細(xì)胞分化低，惡性程度高的腫瘤；術(shù)后腫瘤標(biāo)志物不下降； 3、II-III期術(shù)后須進(jìn)行化療，其中III期患者還應(yīng)注意化療與放療的結(jié)合 肺癌常用化療藥物的發(fā)展 時(shí)間時(shí)間 化療藥物化療藥物 緩解率緩解率 70年代年代 CTX，MTX為主為主 5 10% 80年代年代 蒽環(huán)類(lèi)，長(zhǎng)春堿類(lèi)蒽環(huán)類(lèi)，長(zhǎng)春堿類(lèi)， 35 65% 鉑類(lèi)鉑類(lèi) 90年代年代 鉑類(lèi)鉑類(lèi) ，Gemzar, 70 90% taxole CPT-11 2004年年 培美曲塞培美曲塞（pemetrexet

4、 alimta ）肺癌化學(xué)治療觀點(diǎn)肺癌化學(xué)治療觀點(diǎn) 鉑類(lèi)鉑類(lèi)方案仍為首選方案仍為首選 含鉑兩藥方案含鉑兩藥方案優(yōu)于單藥優(yōu)于單藥, ,也優(yōu)于三藥也優(yōu)于三藥 老年人和老年人和PSPS差差的病人可用的病人可用GPGP三周方案或單藥三周方案或單藥 非鉑方案非鉑方案不推薦一線使用不推薦一線使用 晚期病人晚期病人化療周期數(shù)根據(jù)病人狀況、病情而定，化療周期數(shù)根據(jù)病人狀況、病情而定， 周期數(shù)多不一定合適周期數(shù)多不一定合適 鉑類(lèi)加三代藥的聯(lián)合化療鉑類(lèi)加三代藥的聯(lián)合化療延長(zhǎng)生存延長(zhǎng)生存, ,改善生存質(zhì)量改善生存質(zhì)量非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn) 鉑類(lèi)成為首選，延長(zhǎng)生存2月； 提高10% 1年生存率 DD

5、P方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛. 鉑類(lèi)方案聯(lián)合化療 vs. 支持治療非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn) 充分的水化（液體量2000-3000ml） 利尿劑（甘油果糖、甘露醇、呋塞米） 足量的止吐藥物（五羥色胺受體抑制劑、鹽酸異丙嗪、鹽酸甲氧氯普胺）. 順鉑的療效優(yōu)于卡鉑NSCLC化療方案的選擇化療方案的選擇目前目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類(lèi)治療方案以三代藥加鉑類(lèi) 為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些o 一線用藥：長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇o(jì) 二線用藥：多西紫杉醇o(jì) 三線或維持治療：培美曲塞SCLC化療方案的選擇化療方案的選擇目前

6、目前SCLC治療方案以治療方案以VP-16加鉑類(lèi)加鉑類(lèi) 為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些o 一線用藥：足葉乙甙o 二線用藥：伊立替康、拓?fù)涮婵祇 三線治療：吉西他濱、諾維本、紫杉醇等等SCLC有效聯(lián)合方案有效聯(lián)合方案 30 61%50 60% 60 80%SCLC有效聯(lián)合方案有效聯(lián)合方案47 92%SCLC有效聯(lián)合方案有效聯(lián)合方案二線治療二線治療 鉑類(lèi)+CPT-11 (或Topotecan)33 50%化療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題化療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題化療停藥指征化療停藥指征化療禁忌癥化療禁忌癥結(jié)論結(jié)論肺癌的分子靶向治療o(wú)針對(duì)的是非小細(xì)胞肺癌o主要針對(duì)腺癌o主要應(yīng)用的藥物：E

7、GFR-TKI VEGF肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究o由美國(guó)肺癌突變聯(lián)盟(Lung Cancer Mutation Consortium，LCMC)進(jìn)行，共有來(lái)自美國(guó)各地的14家醫(yī)療中心參與 。o這是一項(xiàng)前瞻性研究，采用一種可以檢測(cè)出10種已知驅(qū)動(dòng)突變(driver mutation)的多重檢測(cè)方法對(duì)肺癌組織進(jìn)行評(píng)估。除EGFR外，還包括ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和和MET。其中大多都有相應(yīng)的靶向治療藥物正在研發(fā)中。肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究 目前肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究來(lái)自516位位患者樣本分析，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，54%的腫瘤樣本

8、只存在一種驅(qū)動(dòng)突變肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因抑制劑肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因抑制劑o EGFR突變：EGFR抑制劑在EGFR依賴的肺癌中顯示出應(yīng)用前景，該類(lèi)藥物有吉非替尼、厄洛替尼等。o KRAS突變： KRAS率在肺腺癌中約為2%25%，在肺鱗癌中約為7%；吸煙狀況可影響KRAS突變率；KRAS突變是一個(gè)弱的預(yù)后因素。目前，KRAS突變狀況尚不能用于任何治療方案的患者選擇。o ALK融合：與肺腺癌患者診斷時(shí)低年齡、不吸煙狀況和肝轉(zhuǎn)移相關(guān)，與性別、分期和腦轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。ALK融合率在肺腺癌中約9.6%。針對(duì)ALK的抑制劑為crizotinib（克里唑替尼）。EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)o 亞裔、女性、非吸

9、煙、肺腺癌突變率高o E G FR 細(xì)胞內(nèi)的受體結(jié)合區(qū)主要是酪氨酸激酶(T K )系統(tǒng),T K 結(jié)構(gòu)域的第19 個(gè)外顯子的框架缺失和第21 個(gè)外顯子內(nèi)的氨基酸取代o 第20外顯子基因突變與耐藥有關(guān)EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)o EGFR不與化療同時(shí)應(yīng)用o 如果一線應(yīng)用，需行基因突變的監(jiān)測(cè)，19、21外顯子是否有突變，只要有一個(gè)外顯子的突變就可以一線應(yīng)用o 二線使用時(shí)，可以不做基因監(jiān)測(cè)，直接應(yīng)用，觀察療效。o EGFR基因突變的監(jiān)測(cè)以組織學(xué)或脫落細(xì)胞學(xué)為準(zhǔn)，外周血參考價(jià)值不大EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)o 突變型一線使用TKI可以更好的延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期o 當(dāng)TKI出現(xiàn)耐藥后給予常規(guī)化療，恢復(fù)基因突變，再繼續(xù)應(yīng)用可仍然有效o TKI的療效分離現(xiàn)象：對(duì)骨、腦轉(zhuǎn)移療效稍差o 皮疹與與療效的關(guān)系EGFR-TKI耐藥的機(jī)制耐藥的機(jī)制EGFR依賴的突變：當(dāng)腫瘤長(zhǎng)期暴露在吉非替尼中可產(chǎn)生耐藥，1、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活化, 將細(xì)