血流感染(2014年抗生素治療指南)

1、.血流感染血流感染（ blood stream infection, BSI）是指由細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，血培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果。BSI 按照發(fā)病場(chǎng)所可分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性， 按照有否原發(fā)疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性。按照有否復(fù)雜因素分為非復(fù)雜性和復(fù)雜性。非復(fù)雜性血流感染指血培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)心內(nèi)膜炎，無(wú)人工裝置，血培養(yǎng)于治療后24 日內(nèi)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h 內(nèi)退熱，無(wú)遷移性感染灶的患者。不符合上述定義者即為復(fù)雜性。 BSI 的主要病原菌見表4-16 。表 4-16 血流感染的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑、誘因發(fā)病場(chǎng)所備注金黃色葡萄球菌外科傷口

2、，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染等社區(qū)或醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株表葡菌等凝固酶陰性靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置等醫(yī)院需重視排除污染葡萄球菌多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌醫(yī)院或社區(qū)尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)大腸埃希菌尿路感染，腹腔、膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔、膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高屬、沙雷菌屬等腸桿腹腔、膽道感染菌科細(xì)菌不動(dòng)桿菌屬、銅綠假醫(yī)院獲得肺炎， 人工呼吸裝置， 復(fù)雜性尿路感染，醫(yī)

3、院或社區(qū)單胞菌等非發(fā)酵菌留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染脆弱擬桿菌等厭氧菌腹腔、盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少癥） ，廣譜抗菌藥醫(yī)院物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，膽道、腹腔、尿道引流管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染等【治療原則】1. 血流感染常病情危急，一旦臨床高度懷疑血流感染，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能'.狀況、發(fā)病場(chǎng)所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療。2. 及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及感染相關(guān)其他標(biāo)本（如導(dǎo)管尖頭、尿液等）送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌方

4、案。3. 宜選用殺菌劑并靜脈給藥，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。4. 療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7 10 天。復(fù)雜性血流感染全身使用抗菌藥物46 周。5. 去除感染誘因，如移除導(dǎo)管、輸液港，膿液引流、梗阻解除、清創(chuàng)等。【病原治療】在病原尚未明確前，可參考表4-16 中患者發(fā)病時(shí)情況及處所，估計(jì)其最可能的病原菌，按表 4-17 中的抗菌方案予以經(jīng)驗(yàn)治療；在明確病原后，如果原治療用藥療效不滿意，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。表 4-17 血流感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑 西林 或氯 唑頭孢唑啉等第一代頭孢菌素、有青霉素類抗生素過敏性休克史者不西

5、林頭孢呋辛等第二代頭孢菌素宜選用頭孢菌素類甲氧西林耐藥糖肽類±磷霉素達(dá)托霉素或利福平腸球菌屬氨芐 西林 或青 霉糖肽類 +氨基糖苷類、利奈唑胺一般均需聯(lián)合用藥素+氨基糖苷類肺炎鏈球菌青霉素 G阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛BSI 肺炎鏈球菌多為青霉素敏感株，該菌對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類大腸埃希菌 - 內(nèi)酰胺類 / -無(wú)產(chǎn) ESBLs菌感染高危因素：頭菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根內(nèi)酰胺酶抑制劑孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需注意對(duì)氟'.菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類喹諾酮類耐藥者多見有

6、產(chǎn) ESBL 菌感染高危因素：碳青霉烯類克雷伯菌屬第三代頭孢菌素?zé)o產(chǎn) ESBLs菌感染高危因素：氟菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根喹諾酮類、- 內(nèi)酰胺類 / - 內(nèi)據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類有產(chǎn) ESBLs菌感染高危因素： 碳青霉烯類腸桿菌屬、 檸檬酸頭孢 吡肟 或氟 喹碳青霉烯類、氨基糖苷類同上菌屬，沙雷菌屬諾酮類不動(dòng)桿菌屬頭孢哌酮/舒 巴碳青霉烯類（厄他培南除外）、同上坦、氨芐西林/ 舒氟喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏巴坦菌素銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌- 內(nèi)酰胺類 +氨基糖苷類抗假單胞菌- 內(nèi)酰胺類 / - 內(nèi)同上，一般均需聯(lián)合用藥酰胺酶抑制劑，碳青霉烯類（厄他培南除外）