抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、 主要內(nèi)容: 1. 不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀 2. 合理應(yīng)用抗菌藥物的概念 3. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 4. 抗菌藥物的合理選用 5.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) v抗菌藥物的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用是20世紀(jì)醫(yī)藥領(lǐng)域最偉大的成就之一，在治療感染性疾病中的重要作用更是功不可沒(méi)。但是俗話說(shuō)“是藥三分毒”，抗菌藥物也一樣是一把雙刃劍，它在殺滅細(xì)菌的同時(shí)也給我們帶來(lái)了困惑甚至災(zāi)難，它的濫用是造成院內(nèi)感染的重要根源，是不合理用藥造成藥源性疾病、甚至致人死亡主要原因之一。因此，如何更有效地發(fā)揮抗菌藥物的治療作用，最大限度地防止或減少不良反應(yīng)及耐藥性的產(chǎn)生，提高合理應(yīng)用抗菌藥物的水平，已成為臨床用藥的關(guān)鍵問(wèn)題。

2、v我國(guó)目前己成為世界上不合理使用抗菌藥物較為嚴(yán)重的國(guó)家之一，主要表現(xiàn)為：v（）、選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物；v（）、藥物劑量不足或過(guò)大；對(duì)濃度依賴的抗菌藥物必須給予有效的劑量才能達(dá)到殺菌作用；v（）、用于抗菌藥物對(duì)之無(wú)效的病毒感染；如上呼吸道感染和嬰幼兒秋季腹瀉，均為病毒感染，卻在大量常規(guī)地應(yīng)用著抗菌藥物；v（）、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥；（）、過(guò)早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥；（）、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物；（）、給藥途徑或給藥時(shí)間不恰當(dāng)；對(duì)一些時(shí)間依賴性的抗菌藥物必須嚴(yán)格按照其半衰期，確定給藥時(shí)間，維持有效的血藥濃度才能達(dá)到最大的殺菌效果；（）、發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)

3、敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥；（）、不適當(dāng)?shù)目咕幬锖嫌茫唬ǎ?、過(guò)分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必須的外科處理和綜合治療措施；（）、無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。 v造成抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重的主要原因包括：v（）、來(lái)自醫(yī)生的原因：這里面有醫(yī)生水平局限的因素，也包括來(lái)自患者的壓力（病人要求使用、并且用新的、價(jià)格高的抗菌藥物等）；還有對(duì)治療效果的擔(dān)憂（怕發(fā)生感染而預(yù)防性地應(yīng)用抗菌藥物）；以及經(jīng)濟(jì)上的考慮等，于是出現(xiàn)濫用抗菌藥物和過(guò)度處方現(xiàn)象。v（）、來(lái)自患者的因素：聽(tīng)信廣告吃藥，自己購(gòu)買藥品，不按醫(yī)囑用藥，要求醫(yī)生用新藥等現(xiàn)象非常普遍；（）、在我國(guó)農(nóng)牧業(yè)、漁業(yè)中廣泛濫用抗菌藥物也是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生

4、和加劇的因素之一。 v年，提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)是：v（）、處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；（）、在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥品供應(yīng)；v（）、正確地調(diào)劑處方；v（）、以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥日數(shù)服用藥品；v（）、確保藥物質(zhì)量安全有效。 v指導(dǎo)原則規(guī)定，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，要求根據(jù)抗菌藥物的療效、安全性和適應(yīng)癥將抗菌藥物分為非限制使用類、限制使用類及特殊使用類三類。v非限制使用抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證實(shí)安全、有效、價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；v限制使用抗菌藥物是指需要根據(jù)患者狀況、人群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進(jìn)行限制使用的抗菌藥物；v特殊使用類抗菌藥物是指不良反應(yīng)明顯、不宜隨意使用或臨床需要

5、倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物、新上市的抗菌藥物、其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者、藥品價(jià)格昂貴。對(duì)上述三類抗菌藥物進(jìn)行不同處方管理。v、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)等檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克次體及部分原蟲(chóng)等到病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物，缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。v、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗

6、菌藥物，確立正確病原學(xué)診斷是合理選用抗菌藥物的先決重要條件。 v、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥：根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)癥正確選用抗菌藥物v、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定：v）、品種選擇，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；v）、給藥劑量：治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量的高限），治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量低限）； v）、給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全身性感染患者初始

7、應(yīng)靜脈給藥，以確保療效，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥；抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免；v）、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染病灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的原則給藥，青霉素、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類及頭孢曲松等可一日給藥一次（重癥感染除外） 5）、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、深部真菌感染及結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈,并防止復(fù)發(fā)。6）、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)

8、合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 a、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染。 b、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 c、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。v、需長(zhǎng)程治療，但病原菌對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌?。籿、具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量，從而減少其毒性反應(yīng)，此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。v指導(dǎo)原則明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本原則，分別規(guī)定了內(nèi)、兒和外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則、藥物選擇和給藥方法，明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)

9、用原則，還明示了各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，規(guī)定了各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療原則等。v合理使用抗菌藥物遵循以下原則：v(1)選擇有效藥物：首先要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，務(wù)必使選用藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)。這里要考慮細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性，還要考慮各種藥物的吸收、分布等特性。*v（2）應(yīng)用方法合理：選定藥物后，要根據(jù)其藥物代謝動(dòng)力學(xué)性質(zhì)確定給藥方案。 （3）防止不良反應(yīng)：v a、不適當(dāng)?shù)卦龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，均可導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)；v b、不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，除抗菌作用增強(qiáng)以外，毒性也是增加的；v c、不合理的給藥方法，不合理的給藥方法可導(dǎo)致不良反應(yīng)

10、的產(chǎn)生；v d、過(guò)敏反應(yīng)。v（4）避免引起病原菌的耐藥性。v在合理選用抗菌藥物時(shí)還應(yīng)注意特殊人群如兒童（新生兒、幼兒、未成年人）孕婦、哺乳期婦女、老人及肝腎功能不全的患者。（見(jiàn)書(shū)P25） v抗菌藥物根據(jù)其對(duì)細(xì)菌的作用分為四大類：類為繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢類等；類為靜止期殺菌劑如氨基糖苷類等；類為快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等；類為慢效抑菌劑如磺胺藥。 v聯(lián)合用藥結(jié)果：(1)協(xié)同；(2)拮抗；(3)無(wú)關(guān)或相加；(4)相加或協(xié)同；(5)無(wú)關(guān)或相加；(6)相加。 v抗菌藥物根據(jù)其結(jié)構(gòu)、來(lái)源等又分為青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核病、抗

11、病毒、抗真菌等二十多類。v本類藥物可分為：v（）主要作用于革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素、芐星青霉素等；v（）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等；v（）廣譜青霉素，這類藥物抗菌譜除革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌外，還包括：、對(duì)部分腸桿菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；、對(duì)多數(shù)革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 v一、適應(yīng)癥：v1.青霉素類：適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感的金葡菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、炭疽、白喉等。青霉素的應(yīng)用非

12、常廣泛，近幾年在我院用量銳減，并不是療效不好，有時(shí)是沒(méi)有按照時(shí)間給藥，達(dá)不到有效濃度。 v2、耐酶青霉素類：抗菌譜與青霉素相似但作用較弱，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。v3、廣譜青霉素類：抗菌譜較廣，對(duì)部分革蘭氏陰性桿菌有抗菌活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。氨芐西林為腸球菌感染首選，哌拉西林、阿洛西林、美洛西林對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。本類藥物均可被細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解。 v1、用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)青霉素過(guò)敏史、并先做青霉素皮試，一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，必須就地?fù)尵龋⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧，應(yīng)用升壓

13、藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。v2、老年患者和腎功能減退的病人大劑量應(yīng)用時(shí)易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。v3、青霉素類不能用于鞘內(nèi)注射，鉀鹽不可靜脈注射。在堿性溶液中易失活。 藥物分類及代表藥物 抗革蘭氏陽(yáng)性球菌 抗革蘭氏陰性桿菌 主要適應(yīng)癥 腎臟毒性 頭孢一代：頭孢一代：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢硫脒、頭孢羥氨芐等 針劑用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染等 有一定腎毒性 頭孢二代：頭孢二代：頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢替安等 用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌，及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等所致的感染 較第一代弱

14、頭孢三代：頭孢三代：頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢泊肟酯等 適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭氏陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，頭孢他定、頭孢哌酮還可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染 無(wú)腎臟毒性頭孢四代頭孢四代：頭孢吡肟、頭孢匹胺等 除與第三代抗菌譜及適應(yīng)癥相同外，還可用于耐頭孢的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染 v注：所有頭孢菌素類對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜用于治療上述細(xì)菌所致的感染。v注意事項(xiàng)：v一、頭孢類抗菌素與青霉素有交叉過(guò)敏，用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥，如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒔o予腎上腺素等相關(guān)治療；v二、本類藥物多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，腎

15、功能減退時(shí)要調(diào)整劑量，氨基糖苷類和第一代頭孢合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能；v三、頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用可預(yù)防出血，本藥可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后小時(shí)避免攝入含酒精飲料。v目前有亞安培南西司他?。ㄌ┠埽⒚懒_培南（美平）和帕尼培南倍他米隆。本類藥物對(duì)各種革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)耐氧菌都有強(qiáng)大抗菌活性，但對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。v適應(yīng)癥：用于多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭氏陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染、脆弱擬桿菌等到厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者及病原菌尚未明確的免疫缺陷患者中、重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療。泰能有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 v注意事項(xiàng)：v一、禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過(guò)敏的患者；v二、本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥； v三、腎功能不全者及老年患者