2022年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案模板

1、2022年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案模板全院各科室、部門(mén)：根據(jù)省衛(wèi)生_關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作_通知，今年我省將全面啟動(dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，為認(rèn)真做好新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，加強(qiáng)我院等級(jí)評(píng)審工作的_領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)照_部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（_年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號(hào)）、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（_年版）要求，在總結(jié)我院第一周期三級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，特制定我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施方案，扎實(shí)_開(kāi)展落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，積極準(zhǔn)備接受評(píng)審工作。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，緊密?chē)@公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，以新

2、一輪醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，以評(píng)促建、以評(píng)促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效、“以病人為中心”的評(píng)建核心，促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。二、工作目標(biāo)在確保我院順利通過(guò)綜合醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)組長(zhǎng)：院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：其他院領(lǐng)導(dǎo)成員：職能部門(mén)負(fù)責(zé)人下設(shè)等級(jí)評(píng)審工作辦公室。四、專項(xiàng)工作組為保證各項(xiàng)工作落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，

3、成立三個(gè)專項(xiàng)工作組，具體負(fù)責(zé)對(duì)口工作，同時(shí)由于各項(xiàng)工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，共同保證工作任務(wù)的完成。（一）黨政管理組組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；（2）院務(wù)公開(kāi)；（3）患者的合法權(quán)益管理；（4）社會(huì)評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（2）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（3）急診管理與持續(xù)改進(jìn)；（4）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；

4、（7）臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）病理管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（13）投訴管理；（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（16）臨床“危急值”報(bào)告制度；（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（18）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；（19）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：（1）臨床醫(yī)學(xué)教育；（2）科研及其成果推廣；（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)

5、患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）麻醉（范本）管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)；（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（16）預(yù)約診療服務(wù)，門(mén)診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。（三）行政后勤管理組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：（1）質(zhì)量與安全管理_管理；（2）根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療_規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；（3）醫(yī)院內(nèi)

6、部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范化管理；（4）落實(shí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；（5）應(yīng)急管理；（6）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；（7）就診環(huán)境管理；（8）臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；（10）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制；（11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；（16）醫(yī)學(xué)裝備管理。五、實(shí)施步驟（一）_動(dòng)員階段（_年_月_月）1.制定院實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和專項(xiàng)工作組，明確職責(zé)；2.進(jìn)行全院動(dòng)員；3._深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。（二）自查、落實(shí)、整改階段（_年_月_月）1.各專項(xiàng)工作組按照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則認(rèn)真_落實(shí)工作；2.按標(biāo)準(zhǔn)查缺補(bǔ)漏，完善各項(xiàng)工作，同時(shí)注重痕跡記錄和資料的整理。（三）自評(píng)、整改、申報(bào)迎評(píng)階