出境水生動物養(yǎng)殖場包裝場檢驗檢疫注冊登記申請表

1、附件 5出境水生動物養(yǎng)殖場 / 包轉(zhuǎn)場檢驗檢疫注冊登記申請表申請單位： _受理機構(gòu)： _申請日期： _填表說明1.本表要求用黑色或藍色筆填寫或打印，字跡工整，或者使用網(wǎng)上行政許可審批系統(tǒng)。2.表中需選擇的欄目，請在“”打“”。根據(jù)實際情況，可以同時選擇多項。3.“提供附件材料名稱”是指管理辦法中或海關(guān)要求企業(yè)提供的有關(guān)材料。(中文 )養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場名稱(英文 )(中文 )養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場法定(英文 )地址（營業(yè)執(zhí)照）養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場(中文 )實際地址(英文 )聯(lián)系郵政編碼法人代表及代碼聯(lián)系養(yǎng)殖許可證號營業(yè)執(zhí)照編號海域使用證號注冊登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國營集體私營合資獨資其他養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場

2、面積（畝 /平方米）養(yǎng)殖類型池塘網(wǎng)箱灘涂湖泊底播其它養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號養(yǎng)殖 /中轉(zhuǎn)品種魚類：（養(yǎng)殖場需列明注冊登記種類的養(yǎng)殖軟體類 :面積和年生產(chǎn)量）甲殼類 :其它 :注冊品種養(yǎng)殖周期出口用途食用種用觀賞其它種苗來源自捕自繁境外引進境引進養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場周圍污染源有無水 源井水自來水河水海水水庫溪水淡水湖其它引水、排水設(shè)施有無引、排分流飼料 /餌料使用情況飼料 /餌料名稱主要成份常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法提供附件材料名稱本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請作為出境水生動物注冊登記養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場 ，并嚴格遵守出境水生動物檢驗檢疫監(jiān)督管理申請企 辦法的有關(guān)規(guī)定

3、，申報資料屬實，自愿接受海關(guān)的監(jiān)督和管業(yè)聲明 理。法人： （簽名、單位公章）年月日以下由海關(guān)填寫申請文件審核意見審核人：年月日現(xiàn)場評評審組組長（簽名）審意見參加評審人員（簽名）年月日主管部門意見負責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月日直屬海關(guān)意見負責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月日填寫示出境水生動物養(yǎng)殖場 / 包轉(zhuǎn)場檢驗檢疫注冊登記申請表申請單位：XX 公司受理機構(gòu)：XX 海關(guān)申請日期：XX年XX月XX日(中文)XX公司養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場法定地址（營業(yè)執(zhí)照）養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場實際地址聯(lián) 系法人代表及代碼營業(yè)執(zhí)照編號注冊登記類型企業(yè)類別資其 他養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場面積（畝/平方(英文 )XXX( 中 文 ) X

4、X 省x x 市X X 區(qū)X X 號(英文)( 中 文 ) X X 省x x 市X X 區(qū)X X 號(英文)郵政編碼X X X聯(lián) 系XXXX養(yǎng)殖許可XXXX（如果適XXXX海域使用XXXX（如果適養(yǎng) 殖中 轉(zhuǎn)國 營集 體私 營合 資獨XX 平方米養(yǎng)殖類型池 塘網(wǎng) 箱灘 涂湖 泊底 播其 它養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及 編 號水泥池塘數(shù)量：XX個；編號：1區(qū) XX-XX 號；2區(qū) XX-XX號魚類：養(yǎng)殖面積 XX平方米，年產(chǎn)量：X X 噸養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種（養(yǎng)殖場需列明軟體類:注冊登記種類的養(yǎng)殖面積和年生甲殼類:產(chǎn) 量 ）其 它 :注冊品種養(yǎng)殖周期魚類 6-8個 月出口用途食 用種 用觀 賞其 它

5、種苗來源自 捕自 繁境外引進境 引養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場周圍污有無水源井 水自 來 水河 水海 水水 庫引水、排水設(shè)施有無引、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份XX魚飼料XXXX常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法聚 維 酮 碘濃 度 ： 0. 2 p p m - 0. 3 p p m用 海 水 攪1.廠區(qū)平面示意圖（廠區(qū)全貌、大門、養(yǎng)殖池、藥品庫、飼料庫）提 供2. 養(yǎng)殖管理制度（養(yǎng)殖場管理制度、衛(wèi)生防疫和附 件疫情報告管理制度、養(yǎng)殖、藥物、飼料使用管材 料理制度、從場外引進水生動物管理制度、休藥名 稱期管理制度、養(yǎng)殖廢棄物、廢水處理管理制度）3. 專業(yè)人員資質(zhì)證書本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請作為出境水生動物注冊登記養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場，并嚴格遵守出境申 請水生動物檢驗檢疫監(jiān)督管理辦法的有關(guān)規(guī)企 業(yè)定，申報資料屬實，自愿接受海關(guān)的監(jiān)督和管聲 明理 。以下由海關(guān)填寫申 請文 件審核人：審 核年