獸藥生產(chǎn)許可證申請表

1、獸藥生產(chǎn)許可證申請表申請單位（蓋章） ：上海市 * 公司申請日期：2017年11月11日中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制填表說明1.本表從網(wǎng)上下載或自制，A4 紙打印或以黑色鋼筆、簽字筆填寫，一式一份。字跡不清、項(xiàng)目填寫不全的不予受理。2.申請事項(xiàng)類別中， 原址改擴(kuò)建是指在原生產(chǎn)地址改建和擴(kuò)建生產(chǎn)車間； 遷址重建是指在新的地址重建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址不再從事獸藥生產(chǎn)活動；異地?cái)U(kuò)建是指在新的地址擴(kuò)建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址仍然從事獸藥生產(chǎn)活動。3.生產(chǎn)范圍：指獸藥類別，如：細(xì)胞毒活疫苗生產(chǎn)線、非無菌原料藥、最終滅菌小容量注射劑、口服溶液劑、片劑等，與GMP 證書相同。申請2 條或 2 條以上同一類別生

2、產(chǎn)線的，還須標(biāo)明生產(chǎn)線的數(shù)量。4.企業(yè)類型：指合資企業(yè)、外國獨(dú)資企業(yè)、國內(nèi)企業(yè)等。5.本表 19 欄由申請企業(yè)填寫，所有信息必須真實(shí)準(zhǔn)確。生產(chǎn)地址須詳細(xì)到門牌號碼，確未分配門牌號碼的，須提供由當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具確無門牌號碼的證明。申請企業(yè)有 2 個(gè)以上生產(chǎn)地址的，須分別提供各生產(chǎn)地址以及相應(yīng)的申請驗(yàn)收生產(chǎn)范圍。其中第 9 欄，變更企業(yè)名稱和地址名稱的， 需提供變更后的企業(yè)名稱和地址名稱英文翻譯。6.10 欄由企業(yè)所在地省級獸醫(yī)行政管理部門填寫，并簽字、蓋章。7.本表簽章復(fù)印件無效。1.企業(yè)名稱上海市 *公司2.申請事項(xiàng)類別需要獸藥 GMP 檢查驗(yàn)收的事項(xiàng)新建企業(yè)首次申請獸藥生產(chǎn)許可證復(fù)驗(yàn)換發(fā)獸藥生產(chǎn)許可證原址改擴(kuò)建換發(fā)獸藥生產(chǎn)許可證異地?cái)U(kuò)建換發(fā)獸藥生產(chǎn)許可證遷址重建換發(fā)獸藥生產(chǎn)許可證其他：不需要獸藥 GMP 檢查驗(yàn)收的事項(xiàng)變更企業(yè)名稱變更法定代表人變更企業(yè)負(fù)責(zé)人變更其他事項(xiàng)：3.企業(yè)注冊地址上海市 *區(qū)*路*號4.生產(chǎn)范圍最終滅菌小容量注射劑、粉劑5.生產(chǎn)地址上海市 *區(qū)*路*號6.法定代表人姓名張三住址上海市 * 區(qū)*路*號電 話123456789郵編2000017.企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名李四郵編200002電話1234567898.聯(lián)系人姓名王五電話12345678傳真1234569789.