PPH術后并發(fā)癥的治療對策

1、PPH術后并發(fā)癥的治療對策PPH術后并發(fā)癥的治療對策【關鍵詞】 PPH并發(fā)癥分析PPH (Procedure for prolapsed and hemorrhoids ) 治療 出 IV 期 脫垂內痔， 自2019年在國內開展至今已近8年，取得大家公認 的滿意療效， 但也出現(xiàn)不少并發(fā)癥。本文就我們開展的72例PPH治療經驗并結合文獻，報告如下。1 臨床資料1. 1 一般資料：本組72例，男50例，女22例；年齡2879歲，平均53. 5歲；病程251年， 平均 15. 6年，其中田期內痔43例，IV期29例；有5例中度貧血， 8例曾施過硬化劑注射治療，10例行過傳統(tǒng)的外剝內扎手術；所有的病例

2、藥物治療無效，其臨床表現(xiàn)為肛門腫物脫出和間歇性大便帶血。1.2手術器械：美國強生公司及國產智業(yè)科技生產的肛腸吻合器，包括33 mm吻合器、持線器、肛管擴張器和肛鏡縫扎器。1. 3手術方法：術前常規(guī)腸道準備。硬膜外麻或舐管麻醉下取俯臥折刀位，年紀大或有心臟病患者取膀胱截石位。會陰消毒， 女性患者應同時消毒陰道。擴肛至4指，用無創(chuàng)傷鉗分別牽開肛緣左右前后 4個角，放 入肛管擴張器，取出內芯。置入肛鏡縫扎器， 用可吸收線在齒線上34 cm處作黏膜下內 荷包縫合， 取出縫扎器， 將吻合器柢釘座伸入直腸內， 收緊荷包 縫線并打結。用持線器將荷包線頭從吻合器側孔引出，一邊牽引線頭，一邊關閉吻合器， 打開保

3、險， 擊發(fā)切割吻合。女性患者在擊發(fā)吻合器前常規(guī)行陰道指檢，避免陰道后壁受損。退出吻合器，檢查切割黏膜環(huán)是否完整，吻合口是否出血， 并做相應處理。2 結果 本組平均手術時間15 min,平均術后住院4 d, 待術后第一次成形大便無明顯出血、感染，即予出院。PPH 術后肛緣皮贅回縮不佳或伴有肛乳頭瘤者，加行外剝內扎切除。術后早期并發(fā)癥：肛門部疼痛19例（26. 3%）,尿潴留22例（16. 6%）;吻 合口出血5例（6. 9%）; 約50 %的患者訴下腹部不適和會陰部墜 脹，術后進行性緩解， 無須特別處理。遠期并發(fā)癥：吻合口狹窄2例（2. 7 %）,經行直腸狹窄松解成形術治愈。隨訪196個月，無一

4、例發(fā)生肛周感染、肛門失禁、 直腸陰道痿及痔塊脫出。3 討論PPH術后并發(fā)癥主要有疼痛、尿潴留、吻合口出血、吻合口狹窄、下腹部墜脹不適等。3. 1術后肛門疼痛:術中麻醉不全、過度擴肛，導致肛門括約肌的痙攣、 撕裂，吻 合口水腫，過低傷及齒狀線， 附加外剝內扎手術，均可引起術后疼 痛。個別患者精神緊張、恐懼或機體對疼痛過敏。防治對策：選擇有效、 安全的腰麻、 硬膜外麻醉或舐麻。動作緩慢輕柔地擴肛至4指。直腸內荷包縫合須在齒狀線上 3cm ,避免吻合口損傷肛管皮 膚。對于不得不附加的外痔皮贅切除，可用美蘭布比卡因注射液行傷口封閉1。心理護理對精神緊張者有一定的作用。術后溫熱水坐浴及外用馬應龍痔瘡栓、

5、痔瘡膏，能明顯減輕吻合口的炎性腫脹和緩解肛門疼痛。3. 2尿潴留：因麻醉阻滯了陰部神經和盆內臟神經，引起會陰部感覺喪失、 肛 門肌松弛、膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣， 加上疼痛引起 交感神經興奮， 逼尿肌收縮無力， 出現(xiàn)排尿困難， 尿潴留。另外術前伴有前列腺增生的男性患者，術中補液量gt; 500 mL均 易發(fā)生尿潴留。對策：術前排空膀胱， 術中輸液量lt; 500 mL術后給予有效的鎮(zhèn)痛。對于有前列腺增生的老年患者或精神緊張、疼痛過敏者，術后即預防性留置導尿，可減少尿潴留的發(fā)生。一般留置導尿管1224 ho3. 3 吻合口出血：術中吻合口出血多為搏動性出血，術后常為吻合口滲血。本組1例

6、長期服用抗凝劑阿斯匹林，停藥6天后手術。結果術后持續(xù)較長時間的大便帶血，經凝血酶保留灌腸及靜脈止血控制。對策：術前排除凝血功能障礙，有肝硬化門靜脈高壓的患者應重現(xiàn)；退出吻合器時動作應輕柔，防止撕裂吻合口 ； 檢查切割黏膜環(huán)是否完整。對于吻合口的活動性出血，以可吸收線縫扎即可止血。手術結束前直腸內可放置一塊止血紗布，進食后可予軟化大便的藥物如杜秘克、苣蓉潤腸口服液，避免使用開塞露。本組1例繼發(fā)性出血就是一個教訓。術前長期服用阿斯匹林者，停藥gt; 15 d 方考慮手術。3. 4 吻合口狹窄：本組共發(fā)生2例（2. 7%）,就其原因為荷包縫合的深度過深，切除吻合后傷及肌層，標本病理檢查可見部分肌層組

7、織；該2例 患者精神緊張，懼怕術后排便疼痛、出血，進食流質超過一周，不 愿多食，失去早期成形大便的擴肛作用。在PPH術后第714天隨膠原纖維的增多疤痕開始形成2, 此階段糞便量少就易發(fā)生直腸吻合口狹窄。對策：向患者說明多吃粗纖維食物可使直腸內積聚的糞便量增多，通過糞塊對直腸疤痕處的擴張作用就可以預防吻合口狹窄的發(fā)生；定期術后復查， 及早發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥， 如擴肛失敗， 行疤痕松解成形 術。RAVO報道吻合口狹窄發(fā)生率為 0. 8 %3,本組發(fā)生率為2. 7%。PPH 術后，我們常用一線廣譜抗生素治療 3 d ,防治術后 感染。對于女性患者縫合和關閉擊發(fā)吻合器前，必須檢查陰道后壁是否 被牽拉至吻合器內， 避免術后直腸陰道痿的發(fā)生。半數(shù)以上的患者手術當天訴下腹部不適和會陰部墜脹，均能自行緩解，無須特別處理。本組無明顯感染、 肛門失禁及直腸陰道痿病例。綜上所述，術中規(guī)范細致的操作和積極有效的處理，可以預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。【參考文獻】1 沈宇飛，丁恩乃.亞甲藍、布比卡因液術后肛周點狀封閉止痛效果.浙江預防醫(yī)學，2019, 12(9) :58.2徐英含，龔西瞬主編.病理學.北京：人民衛(wèi)生出 版社，1999. 70. 3RAVCB, AM