夾層動脈瘤的診治現(xiàn)狀

1、夾層動脈瘤的診治現(xiàn)狀                        【關(guān)鍵詞】夾層動脈瘤體外循環(huán) 急性夾層動脈瘤是發(fā)病極為兇險的心血管病急癥，如未能準確地診斷和治療，其后果是災(zāi)難性的。最近文獻報道，急性夾層動脈瘤的發(fā)病率每年可高達1029/100萬人。這部分病人如未接受治療，將有36%72%死于發(fā)病后48h，62%91%死于發(fā)病后1周。 1夾層動脈瘤的主要病

2、理生理特點 主動脈夾層動脈瘤，也稱為主動脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動脈瘤，是由于不同原因造成主動脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間由血液通過時的壓力導致大血管縱向剝離，形成雙腔主動脈，或主動脈瘤樣擴張。少數(shù)病人可能沒有內(nèi)膜破裂而是中層出血形成夾層。 主動脈夾層形成的原因很多，除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主動脈中層和平滑肌的改變。動脈內(nèi)膜撕裂、動脈管壁剝離及血腫在動脈壁中間蔓延擴大至全層是夾層動脈瘤發(fā)病的病理過程。 主動脈夾層動脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性夾層動脈瘤。發(fā)病在2周內(nèi)稱為急性夾層動脈瘤，無急性病史或發(fā)病超過2周以上者屬于慢性夾層動脈瘤。 2胸主動脈夾層動脈瘤的診斷 2.1夾層動脈瘤急性期臨床表

3、現(xiàn) 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時最常見的癥狀，疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷等休克現(xiàn)象。當夾層剝離累及主動脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。 2.2實驗室檢查 大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白細胞升高，中性粒細胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn)管型及大量紅細胞。 2.3影像學檢查 影像學檢查有：超聲心動圖；X線；CT；核磁共振。 3主動脈夾層動脈瘤治療方案的選擇 對于I、II型夾層動脈瘤，特別是合并主動脈關(guān)閉不全者，是外科手術(shù)的適應(yīng)

4、癥。手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動脈，修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜，用人工血管移植接通主動脈管道，合并主動脈瓣關(guān)閉不全時，使用人工瓣膜置換主動脈瓣。對于病變廣泛的I型夾層動脈瘤，Borst等1983年首先報告“象鼻”技術(shù)，在行升主動脈及弓部置換的同時另外應(yīng)用一段人工血管將其近端與弓降部吻合，遠端懸浮于降主動脈內(nèi)。II期手術(shù)行降主動脈替換時，只需在常溫下將一段人工血管直接與I期手術(shù)置入的人工血管（即“象鼻”）行端端吻合，既避免了對主動脈弓降部的直接游離，也無須在深低溫停循環(huán)下完成移植血管與主動脈弓的吻合，降低了手術(shù)危險性。 對于III型夾層動脈瘤的治療，可采用降主動脈人工血管移植術(shù)，對于相應(yīng)器官受累時，

5、應(yīng)考慮血運重建。對于破口局限者，主張采用破口修復(fù)降主動脈成形術(shù)。 4夾層動脈瘤手術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)及相關(guān)研究 I、II型夾層動脈瘤的手術(shù)治療需要在體外循環(huán)下進行，與常規(guī)心外科的體外循環(huán)比較，夾層動脈瘤的體外循環(huán)要求更高一些，因每個病人情況不盡相同，病變范圍及受累區(qū)域可有很大程度差異。體外循環(huán)方法需要遵循以下原則，一要根據(jù)外科手術(shù)入路和方法選擇，二要始終注意保護重要臟器的功能。 在累及主動脈弓部手術(shù)時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。1975年Grieep首先在主動脈弓部動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)進行腦保護，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥及相關(guān)的死亡率仍較高，因而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護方法的探

6、索一直沒有停止。1992年Ueda等報告經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護后，國內(nèi)孫衍慶、董培青等將這一技術(shù)應(yīng)用于弓部大血管手術(shù)的腦保護，至今病例已經(jīng)超過360例，國內(nèi)廣東心研所、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院等都有應(yīng)用。近年來這些腦保護措施在臨床逐步得到推廣，但相關(guān)的基礎(chǔ)研究報道甚少，對于腦保護方法的評價缺乏客觀和公認的標準。齊弘偉等在實驗動物中對不同的腦保護措施進行綜合比較，證實采用逆行灌注能夠減輕神經(jīng)元細胞凋亡和死亡的程度。相關(guān)的病理學和超微學檢測證實逆行灌注可以減輕停循環(huán)后神經(jīng)細胞的缺血缺氧程度。          &

7、#160;                  5主動脈夾層動脈瘤治療進展 由于對夾層動脈瘤這一疾病認識的提高，相應(yīng)的無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷進步，外科技術(shù)改進，介入性治療逐步開展，相關(guān)的麻醉及體外循環(huán)，特別是重要臟器保護研究方面的深入，使得主動脈夾層動脈瘤的治療已經(jīng)邁上了一個新的臺階。 在手術(shù)方案的選擇方面，“象鼻”技術(shù)的推廣應(yīng)用是一個巨大的進步，為II期手術(shù)提供了方便，部分患者甚至無需二次手術(shù)。在手術(shù)同時植入支架也在探索之中。 III型動脈瘤介入治療的成功率文獻報道不一，但一般均在90%以上。血管內(nèi)支架減少了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，在一些小樣本的臨床應(yīng)用中效果肯定。 總之，通過外科醫(yī)師、麻醉師、體外循環(huán)師、影像科醫(yī)師近二十年的努力，主動脈夾層動脈瘤的診治水平已經(jīng)達到了一個新的水平。但同時不可否認，與常規(guī)心臟外科