杭州師范大學(xué)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表

1、杭州師范大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表受理編號(hào)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日一、申請(qǐng)人基本情況動(dòng)物實(shí)驗(yàn) /課題名稱：經(jīng)費(fèi)來(lái)源：執(zhí)行期限：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：電話：Email：聯(lián)系人：電話：Email：二、所需實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種、品系：周齡或體重：等級(jí)： 普通級(jí) 清潔級(jí) SPF 級(jí) 無(wú)菌級(jí)數(shù)量及性別： 只 （： 只 ； ： 只）注：上述實(shí)驗(yàn)動(dòng)物信息可附頁(yè)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來(lái)源 1. 本校實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心統(tǒng)一采購(gòu)或提供； 2. 國(guó)內(nèi)其他正規(guī)飼養(yǎng)繁殖單位： 3. 國(guó)外引進(jìn)： 4. 其他：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)： 本校實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心 自己實(shí)驗(yàn)室 其他：三、請(qǐng)以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 “3R”原則為考慮重點(diǎn)，說(shuō)明進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的必要性（包括非動(dòng)物模型 的不合適性

2、及選擇該動(dòng)物品種的理由） 。A 使用動(dòng)物的理由 1. 一些生物學(xué)過(guò)程和機(jī)理不能在體外研究。 2. 已進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)須進(jìn)行體內(nèi)實(shí)驗(yàn)。 3. 體外實(shí)驗(yàn)需要?jiǎng)游锝M織。 4. 其它，請(qǐng)具體說(shuō)明：B 使用某品種動(dòng)物的理由 1. 該品種的生理學(xué)、解剖學(xué)、身體大小等特點(diǎn)最適于本研究。 2. 該品種是本實(shí)驗(yàn)公認(rèn)的理想動(dòng)物模型。 3. 利用該品種已獲得大量的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究進(jìn)一步擴(kuò)展該品種相關(guān)數(shù)據(jù)。 4. 從其它品種動(dòng)物擴(kuò)展相關(guān)數(shù)據(jù)到該品種。 5. 其它，請(qǐng)具體說(shuō)明：1C 請(qǐng)說(shuō)明使用動(dòng)物數(shù)量的充分理由四、描述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)（包括實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、方法、觀測(cè)指標(biāo)等）1. 具體說(shuō)明所選物質(zhì)的給藥方案藥名給藥劑量和頻率給藥

3、途徑給藥部位備注2. 標(biāo)本采集方案采集的組織 或體液采集方法數(shù)量或體積采集頻率持續(xù)時(shí)間或 最大采集數(shù)量五、實(shí)驗(yàn)過(guò)程導(dǎo)致的疼痛 A. 無(wú)疼痛。 B. 一過(guò)性疼痛。 C. 輕微疼痛。 D. 有疼痛，但能夠解除 E. 不能緩解的疼痛。六、麻醉與鎮(zhèn)痛藥物名稱給藥劑量和頻率給藥途徑維持時(shí)間七、人道主義結(jié)束動(dòng)物生命A 人道主義結(jié)束動(dòng)物生命標(biāo)準(zhǔn) 1. 體重減輕：體重減輕達(dá) 20-25 ，或是動(dòng)物出現(xiàn)惡病質(zhì)或消耗性癥候時(shí)。 2. 實(shí)體瘤的大小超過(guò)動(dòng)物體重的 10%。 3. 喪失食欲：小型嚙齒類動(dòng)物完全喪失食欲達(dá) 24 小時(shí)或食欲不佳（低于正常量之 50）達(dá) 3 天時(shí)。大動(dòng)物完全喪失食欲達(dá) 5天或食欲不佳（低于

4、正常量之 50）達(dá) 7天時(shí)。 4. 虛弱（無(wú)法進(jìn)食或飲水） ：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，無(wú)法進(jìn)食或飲水，長(zhǎng)達(dá) 24 小 時(shí)無(wú)法站立或極度勉強(qiáng)才可站立時(shí)。 5. 垂死 /瀕死：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下， 表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過(guò)低 （低于 37）時(shí)。 6. 感染：在抗生素治療無(wú)效并伴隨動(dòng)物全身性不適癥狀出現(xiàn)時(shí)。 a.器官：出現(xiàn)器官嚴(yán)重喪失功能的臨床癥狀且治療無(wú)效，或經(jīng)動(dòng)物中心獸醫(yī)師判斷預(yù)后不 佳。 b.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)紺大失血。 c.心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20）。 d.消化系統(tǒng)：嚴(yán)重嘔吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟摘除手術(shù)。 e.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞

5、神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中任一肢或以上）、對(duì)止痛劑治療無(wú)效之疼痛。 f.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能。 g.皮膚：無(wú)法治愈之傷口、重復(fù)性自殘或二級(jí)以上之保溫墊燙傷。B 安樂(lè)死 1. 迅速斷頭。 2. 頭頸部迅速脫臼（體重 1kg）。 3. 二氧化碳或二氧化碳 /氧氣混合氣體。 4. 在全身麻醉下放血（適合貓、犬和豬等） 。 5. 腹腔注射安樂(lè)死藥劑。 6. 靜脈注射安樂(lè)死藥劑。 7. 過(guò)量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷等） 。 8. 其它，具體說(shuō)明：C 剩余動(dòng)物的最終處理 1. 對(duì)動(dòng)物實(shí)施安樂(lè)死。 2. 返回生產(chǎn) /育種單位。 3. 作其它研究。 4. 動(dòng)物飼養(yǎng)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心

6、，直到其自然死亡。 5. 其它，具體說(shuō)明：D 動(dòng)物尸體、組織、或體液的最終處理 1. 制作標(biāo)本。 2. 袋裝后冷凍，由校實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心統(tǒng)一作無(wú)公害化處理。 3. 其它，具體說(shuō)明：八、承諾：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾書我承諾該申請(qǐng)使用表的內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。我承諾遵守中華人民共和國(guó)國(guó)家科學(xué)技術(shù)委員會(huì)制定的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例 、中華 人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部發(fā)布的關(guān)于善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指導(dǎo)性意見(jiàn)和浙江省人民政府發(fā) 布的浙江省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理辦法 。我承諾包括我自己在內(nèi)的該申請(qǐng)使用表中提及的與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有接觸的人員，已經(jīng)參 加了杭州師范大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心要求的相關(guān)培訓(xùn)，掌握了申請(qǐng)使用表中涉及的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 方法，都有能力完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并且深知使用這些活體動(dòng)物及動(dòng)物組織所存在的風(fēng)險(xiǎn)。我清楚作為該項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人， 有責(zé)任承諾本課題組所有成員在本研究工作中均會(huì)遵循 人道主義原則， 確保實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的福利倫理， 并嚴(yán)格遵守杭