下肢深靜脈血栓診斷及治療的研究進展

1、 下肢深靜脈血栓診斷及治療的現(xiàn)狀及進展 徐煜宸 舒暢 中南大學湘雅醫(yī)學院，湖南 長沙 410013 摘要：下肢深靜脈血栓為血管外科常見、多發(fā)病。急性下肢深靜脈血栓所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，本文對下肢深靜脈血栓診斷、治療的現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床醫(yī)務工作者提供診治方法的參考。關鍵詞：下肢深靜脈血栓；診斷；治療Progress of diagnosis and therapy of Lower extremity deep vein thrombosis Yuchen Xu Chang Shu(Central south university Xiangya medical scho

2、ol Changsha Hunan, 410013)Abstract: Lower extremity deep vein thrombosis(LDVT) is a common clinical disease in vascular surgery. Acute LDVT contributes to pulmonary thromboembolism which is one of the main cause of  sudden death.This paper introduce the current diagnosis and therapy of LDVT foc

3、using on the need of clinician.Key words：Lower extremity deep vein thrombosis; diagnosis; therapy學習文檔 僅供參考1.引言下肢深靜脈血栓(LDVT)為血管外科常見病、多發(fā)病。表現(xiàn)為血液在下肢深靜脈腔內(nèi)異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈血回流障礙,從而引發(fā)一系列臨床癥狀。手術、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等都可引起LDVT。下肢深靜脈血栓栓子脫落可并發(fā)肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)而致命，并有報道稱1多數(shù)LDVT病例后期將發(fā)展成為下肢深靜脈血栓綜合征(PTS)

4、，出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚改變(色素沉著、濕疹、硬化)、靜脈性潰瘍等癥狀，使患者生活質量受到嚴重影響甚至喪失勞動力。本文對下肢深靜脈血栓診斷、治療的相關現(xiàn)狀及研究進展進行了綜述。2.診斷方法 對LDVT的診斷一般需結合臨床體征，影像學詢證及其他一些輔助檢查手段。現(xiàn)作簡要介紹。2.1 臨床表現(xiàn) 一部分LDVT可無明顯臨床癥狀2，有癥狀和體征的LDVT早期主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛,活動后加重, 偶有發(fā)熱、心率加快；晚期因血栓吸收機化導致深靜脈回流障礙形成下肢深靜脈血栓綜合征PTS出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍等。血栓延伸至下腔靜脈時,雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫

5、;血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時,Homans征(直腿伸踝試驗)和Neuhofs征(壓迫腓腸肌試驗)陽性;。血管腔內(nèi)血栓脫落時可發(fā)生肺栓塞PTE,出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、暈厥等,但其中大部分臨床表現(xiàn)為許多疾病共有，缺乏特異性,導致大量PTE患者的漏診、誤診及延誤治療,也正因如此，其致死率和致殘率高3。2.2影像學方法2.2.1超聲診斷常用的超聲檢查方法有B超和彩色多普勒超聲。B超通過探頭壓迫觀察等技術,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。國內(nèi)、外文獻報道,彩色多普勒超聲診斷LDVT的敏感性達93%以上,特異性100%,準確性90%以上4。急性血栓,表現(xiàn)為血栓的靜脈段內(nèi)徑增寬;靜脈管腔內(nèi)可見

6、實質性低回聲或無回聲;探頭加壓管腔不能被壓癟;完全性栓塞不能探及血流信號及血流頻譜,不完全性栓塞血栓段內(nèi)可探及少量血流信號,頻譜為連續(xù)低速血流頻譜。亞急性血栓表現(xiàn)為靜脈管徑也變?yōu)檎４笮?血栓回聲較急性期增強,血栓變小且固定;血栓可出現(xiàn)再通,靜脈腔內(nèi)血流信號逐漸增多。慢性血栓,表現(xiàn)為靜脈壁與血栓混成一體,靜脈內(nèi)壁增厚毛糙;管腔內(nèi)血栓變?yōu)橹袕娀芈?回聲不均勻;血管內(nèi)徑比正常小;靜脈瓣膜增厚、活動僵硬。2.2.2血管造影靜脈造影和肺動脈造影對診斷LDVT和肺栓塞具有重要的參考價值, 明確顯示出靜脈行程及管腔通暢情況,有效地判斷有無血栓,血栓的位置、范圍、形態(tài)和側支循環(huán)情況。缺陷在于傳統(tǒng)血管造影屬有

7、創(chuàng)性檢查, 具有放射性、造影劑反應,另外此方法可能加重靜脈血栓,應盡量使用非離子型造影劑,以減少副反應。2.2.3螺旋CT靜脈造影 螺旋CT靜脈造影是靜脈血栓安全、快速、有效的微創(chuàng)檢查方法,能準確檢出LDVT,指導治療、判定療效。其檢查方法多樣,包括直接造影法、間接造影法、雙向下肢深靜脈造影檢查以及肺動脈聯(lián)合下肢深靜脈造影等5。直接征象:靜脈腔內(nèi)充盈缺損,血栓形態(tài)不同,在軸位像上可表現(xiàn)為條狀、橢圓形或不規(guī)則形低密度充盈缺損,可為中心性、偏心性或完全性;在MPR、VR圖像上可表現(xiàn)為典型的“雙軌征”,即靜脈管腔兩邊線狀高密度比照劑充盈而中心為低密度血栓帶,亦可表現(xiàn)為靜脈管腔節(jié)段性狹窄或中斷,狹窄管

8、腔內(nèi)可見低密度血栓;MIP表現(xiàn)為管腔狹窄、中斷或變細。6間接征象:病變靜脈遠端擴張,甚至周圍有紆曲的側支血管形成,靜脈管壁增厚,可有管壁和血栓的鈣化,患側肢體軟組織增厚。Goodman等7認為急性血栓表現(xiàn)為完全或部分性充盈缺損,慢性血栓表現(xiàn)為充盈缺損,靜脈管腔狹窄,管壁增厚,血栓有再通或鈣化。2.2.4 MRI靜脈造影MRI對髂靜脈、股靜脈包括膝關節(jié)水平以下靜脈段栓塞后局部的病變顯示都非常清晰8，其三維成像更是在多普勒超聲等檢查方法顯示都不理想時，作為進一步診斷的重要檢查手段。缺陷在于成本高、便攜性差，且依然存在造影劑禁忌及不良反應。2.3 其他輔助檢查2.3.1 阻抗容積描記法在靜息時,下肢

9、阻抗容積圖(IPG)的記錄隨著每一次心搏,顯示一連串小的波動,這說明動脈搏動的容積改變。由腿部氣壓帶加壓放氣之后還有一個大的軌跡波動,這說明靜脈容積的改變。利用這一阻抗變化的結果可以進行LDVT的診斷。本方法成本低廉，操作簡單，但存在著不能精確定位的缺點,特別是對腓靜脈及盆腔靜脈阻塞的診斷不敏感。并可能因測定時膝關節(jié)彎曲角度不合適等原因造成技術假陽性。一般用于無癥狀LDVT的排除。2.3.2 血漿D-二聚體測定血栓形成時纖溶系統(tǒng)被激活生成纖溶酶,繼而降解交聯(lián)的纖維蛋白,血漿D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物,其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強,可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標記物，

10、對LDVT的診斷及溶栓治療的療效判定有重要價值9。如血漿D-二聚體含量高于0.5 mg/L (陽性),即可診斷體內(nèi)有血栓形成的可能,或機體正處于血栓形成和纖溶過程中,此時進行抗凝和溶栓?？扇〉幂^好的臨床治療效果。假設血漿D-二聚體含量低于0.5 mg/L (陰性),可基本排除體內(nèi)有血栓正在形成,但不能排除陳舊性血栓存在的可能,此時通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在的血栓多數(shù)已機化,溶栓治療不能收到滿意效果。2.3.3放射性核素血管掃描檢查 放射性核素血管掃描檢查可以無創(chuàng)性檢測器官的功能狀況,判斷血管阻塞的存在,動態(tài)觀察血栓阻塞部位的血流通過情況及阻塞后側支循環(huán)的建立情況。用于血栓顯像的放射性藥物對靶器官的

11、結合具有高度特異性和高親和力,結合位點相對穩(wěn)定,不受血栓發(fā)展和抗凝治療的影響。同時,它在血液中的清除較快,血液本底低,可在較短時間內(nèi)獲得較高的血栓/血液比值,血栓顯像清晰。根據(jù)血栓的病理生理特點,可制備參與出血、凝血、纖溶等不同過程的特異性顯像劑,進行血栓的放射性核素顯像。目前研究較多的主要有單克隆抗體、合成肽類及組織纖溶酶原激活劑等血栓顯像劑10-12。3.治療方法 近年來，LDVT的治療以非手術療法為主包括抗凝、溶栓、濾器置入以及其他介入治療手段，進行手術取栓及其他機械消栓手段也偶見使用，并有報道13中西醫(yī)結合的治療手段取得了良好療效。3.1常規(guī)治療 主要為臥床休息和抬高患肢,臥床休息以制

12、動,防止血栓脫落繼發(fā)PTE,患肢位置宜高于心臟平面2030 cm,膝關節(jié)放于5°10°微屈曲位,并使用彈力襪或彈力繃帶。3.2 抗凝治療3.2.1傳統(tǒng)普通肝素 主要通過與抗凝血酶結合并增加其活性發(fā)揮抗凝血作用,發(fā)動自身纖溶系統(tǒng)溶解血栓, 防止新血栓形成，通常是在給予負荷劑量后再進行持續(xù)靜脈輸注；長期使用肝素大于 1 個月會導致骨質疏松和肝素誘發(fā)的血小板減少癥，有肝素引起血小板減少癥病史的患者需要采用其他抗凝藥物。3.2.2 低分子肝素 低分子肝素即分子量低于6. 5 Kda的肝素 ,具有選擇性抗凝血因子Xa活性。有資料顯示14，對于治療下肢深靜脈血栓及預防靜脈血栓栓塞復發(fā)，

13、低分子肝素與傳統(tǒng)肝素可到達相同效果，但低分子肝素導致的出血情況較少。低分子肝素通常皮下注射一天 1 2 次，按體重調整劑量，一般不需要監(jiān)測。低分子肝素引起的血小板減少癥和骨質疏松癥都要少于傳統(tǒng)肝素。但有肝素引起血小板減少癥病史的患者扔應禁用低分子肝素。低分子肝素不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全。Shin等15報道通過控制給藥劑量與頻率，低分子肝素可有效地用于嬰兒的靜脈血栓治療且未出現(xiàn)副作用。3.2.3 華法林 華法林為口服抗凝藥物,其通過抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX和X的合成,延長凝血酶原活化時問,到達抗凝的目的，對已合成的凝血因子無效,不能首先單獨使用華法林。目前公認的華法林抗

14、凝標準為INR2.03.0,INR<l.6時抗血栓效果明顯降低,INR>3.5時出血傾向增加,對高齡者宜可適當控制INR值1.6一2.5。華法林與血漿蛋白的結合率高達9899%,因此,與血漿蛋白結合率高的食物和藥物,可以競爭性地抑制華法林與血漿蛋白結合,從而增加華法林的游離量,增強抗凝作用?；前匪?、水合氯醛、青霉素等均可競爭華法林的蛋白結合位點,使游離華法林增加,增加出血傾向,應防止聯(lián)合應用。目前華法林與其他抗凝、溶栓手段聯(lián)合使用的方法廣泛應用于下肢深靜脈血栓的治療中。但2014年Binymin等16報道了一例因華法林過載使用反而誘發(fā)深靜脈血栓的病例，猜測其機制為華法林的過量使用降

15、低了體內(nèi)蛋白質C和蛋白質S的水平。3.2.4 地奧司明 地奧司明是一種靜脈血管活性藥物。國外大量的臨床研究證實地奧司明對慢性靜脈功能不全有良好的效果,而且能促進下肢慢性潰瘍的愈合,以及治療下肢靜脈曲張和水腫。張永康等17報道，地奧司明在下肢深靜脈血栓形成的治療中也具有明確的療效和良好的耐受性。靜脈血栓形成后,被栓塞靜脈的遠端靜脈系統(tǒng)的靜脈壓力升高,從而導致組織水腫。地奧司明通過延長去甲腎上腺素對靜脈壁的收縮時間,從而提高靜脈張力,改善彈性指數(shù),促進靜脈回流。3.3 溶栓治療溶栓治療可以較徹底去除血栓，迅速恢復靜脈血流，預防血栓延伸，維持靜脈瓣功能，消除血栓脫落風險，降低 PE 的發(fā)生率和病死率

16、及PTS 的發(fā)生率。3 天內(nèi)形成的新鮮血栓及非閉塞性血栓是溶栓的最好適應癥。 常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶、巴曲酶、纖維蛋白溶解酶、重組組織型纖溶酶原活化劑(rt-PA)、reteplas等。經(jīng)典的給藥方案18為 ：鏈激酶：25 萬 U 負荷量用30 min時間緩慢進行靜脈注射，繼以每小時10萬 U 持續(xù)靜脈滴注，維持 24 48 h。為預防過敏，用藥前半小時肌注 25 mg 非那根或靜注 5 mg地塞米松 ；近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶：近年來尿激酶的使用方法是 4400 u/kg，10 min 內(nèi)進行靜脈注射，隨后以4400 u/kg h的速度維持。組織型纖溶酶原活化劑rt

17、-PA：負荷量 100 mg，靜脈滴注 2 h，需同時使用肝素。溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)進行抗凝治療，抗凝治療時間為 3 6 個月。 此外，有研究報道19,經(jīng)導管血管腔內(nèi)局部溶栓治療CDT可顯著提高療效,降低溶栓并發(fā)癥的發(fā)生,提高閉塞靜脈主干的再通率,明顯減少PTS的發(fā)生,且對時間較長(三周左右)的血栓仍然有效。3.4 手術取栓 手術取栓極少孤立進行,通常與抗凝、溶栓等療法配合進行綜合治療。一般認為發(fā)病4872 h內(nèi)取栓效果最好，亦有人提出在強有力的抗凝、溶栓的前提下形成較久的血栓10天左右也可以取得良好的手術效果20。手術取栓的途徑有經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)股靜脈切開法及經(jīng)股腘靜脈順行取栓,假設取

18、栓發(fā)現(xiàn)cockett綜合癥(右髂總動脈壓迫左髂總靜脈所致),需行外科手術及介入治療。手術取栓后一般需在大隱靜脈的一個分支留置管,備術后性局部溶栓及抗凝治療,且留置導管后進一步治療具有安全高效、并發(fā)癥少等特點。3.5 機械手段消栓主要包括真空抽吸取栓術,電解取栓術,導管碎栓術及新型高速旋轉導管碎栓裝置ATD術等。具有簡便、易行、比手術安全、創(chuàng)傷小的特點。正在逐步獲得廣泛的應用。3.6 中西醫(yī)結合治療 中醫(yī)學認為，氣血瘀滯、脈絡阻塞為深靜脈血栓形成的基本病機?；钛ńj是中醫(yī)治療的重要原則，主要用藥如紅花、當歸、丹參、赤芍等具有活血行氣、祛瘀通絡的成效，金銀花可清熱解毒、涼血利濕。孫建平等21采用中

19、西醫(yī)結合分期治療患者 26例，治療組在溶栓抗凝治療的同時加用中藥辨證論治。比照 2組治療前后癥狀、體征及彩色多普勒檢查改變情況。結果證明中西醫(yī)結合治療LDVT療效優(yōu)于對照組(P0.01)。顧漢城報道22在西醫(yī)療法的基礎上輔以中醫(yī)理念治療取得了較好的治療效果。中西醫(yī)結合治療下肢深靜脈血栓具有廣闊的前景。4.總結與展望 下肢深靜脈血栓為血管外科常見病。在臨床上因認識不足易對其漏診、誤診及延誤治療，嚴重影響病人的治療效果與生活質量。加深對下肢靜脈血栓形成的認識，以準確做出早期診斷、早期治療有著重要意義。目前對LDVT的診斷方法較多，其中以彩色多普勒超聲診斷最為成熟和常用，其他多種診斷手段的綜合應用可

20、以提高診斷的準確率。治療方法上，早期的創(chuàng)傷性取栓逐漸被微創(chuàng)性或無創(chuàng)傷的治療手段取代。目前臨床上最常用抗凝及溶栓治療，其治療效果顯著，副作用較小，而新式抗凝和溶栓藥物的研發(fā)將進一步推進其發(fā)展。中西醫(yī)結合療法有著較好的前景。此外，有研究說明23凝血酶原基因G20210A突變與靜脈血栓栓塞癥存在相關性，以之延伸出的LDVT基因治療將可能為LDVT的診斷和治療提供全新的思路和方向。 References: 1.Kahn, S.R., et al., The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatm

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