神經(jīng)源性直腸的護理

1、厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越神經(jīng)源性直腸的護理神經(jīng)源性直腸的護理康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科 崔曼華崔曼華厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越病例 詹士紅，男性，頸部脊髓損傷，2014年11月18日“頸部外傷致四肢活動不能”入院，病程中，小便保留導(dǎo)尿，大便失控，便秘及失禁交替存在，住院期間患者多次主訴腹脹，給予多次灌腸后排出大量宿便，與入院三天后發(fā)生病情變化，搶救無效死

2、亡。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越主要內(nèi)容（重點 難點 ）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護理1234厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越定義 神經(jīng)源性直腸：神經(jīng)源性直腸(Neurogenic rectum)是控

3、制直腸功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，而引起的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹脹、頑固性便秘及大便失禁1-4。參考文獻伍蓉.脊髓損傷患者給予心理護理干預(yù)的效果分析.中國保健營養(yǎng)（下旬刊）.2012，22(4)：289-290.陳小玲.脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)訓(xùn)練及效果分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，79(22):68-69zanca jm，Dijkers MP，Hammond FM.etal.painand itsmpacton inpatient rehabilitation for acute traumaticspinal cord injury:anlysis of obs

4、ervationalJ.Arch Phys med rehabil.2013.94(4suppl):s137-144.胡小菁.脊髓損傷并發(fā)癥的臨床護理J.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)，2013，3（6）：122-123厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越二、直腸控制基礎(chǔ) 解剖基礎(chǔ) 生理基礎(chǔ) 病理生理基礎(chǔ)厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越結(jié)腸 局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu) 整體形

5、態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸 排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越結(jié)腸運動1、序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收2、集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸3、時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為1230 小時厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī)

6、卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越結(jié)腸解剖厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越直腸 長約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。 感覺感受器：位于肛門直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越排便反射 排便反射是一種內(nèi)臟反射動作，糞便下降到直腸，刺

7、激直腸壁，通過反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸等發(fā)生一系列的蠕動運動，同時又使肛管內(nèi)、外括約肌放松以及隔閡腹壁肌收縮，遂將糞便排出。 其低級中樞在脊髓腰骶部，但其活動受高級中樞的控制。中樞或傳入、傳出神經(jīng)的功能損壞，則排便功能受到障礙，引起糞潴留或大便失禁現(xiàn)象。5 參考資料 5 夏征農(nóng)大辭海.醫(yī)藥科學(xué)卷上海：上海辭書出版社，2003 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越排便過程 直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈） 肛直腸角增大 EAS 舒

8、張和直腸收縮IAS 、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越排便相關(guān)的神經(jīng)反射排便相關(guān)的神經(jīng)反射 橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機制。 肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。 體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓

9、 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越交感神經(jīng)與副交感神經(jīng) 交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。 副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越主要內(nèi)容（重點 難點 ）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護理1234厚 德 博 愛 精 醫(yī)

10、 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越臥床休息對大便性狀的影響 臥位時血容量減少 回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量 血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強，大便干結(jié)，排便困難。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響 粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。 刺激性飲食促進腸道蠕動。 飲食數(shù)量過少，導(dǎo)致糞團在結(jié)腸停留時間過長，水分吸收過多，引

11、起干結(jié)。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響 WGO便秘診治指南 膳食纖維制劑是便秘治療的一線藥物 治療原則： 治療應(yīng)按分級原則，從調(diào)整飲食，補充膳食纖維制劑入手 只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越便秘的便秘的病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ) 肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。 腸道反射抑制

12、、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運動減弱，特別是升結(jié)腸運動減弱，致使臥位時升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運動。 糞團過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團在結(jié)腸內(nèi)時間過長有關(guān)。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越主要內(nèi)容（重點 難點 ）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護理1234厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越作為護士，我

13、們應(yīng)如何作為護士，我們應(yīng)如何護理神經(jīng)源性直腸的護理神經(jīng)源性直腸的病人，減輕病人的癥狀？病人，減輕病人的癥狀？厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越護理要點 栓劑使用 飲食調(diào)節(jié) 反射性刺激 腹部按摩 灌腸 健康教育 臨床上常用的栓劑通常是指輕瀉劑，它的作用是刺激腸道黏膜引起腸道蠕動，使得腸道傳輸?shù)臅r間縮短6飲食的調(diào)節(jié)對于脊髓損傷后大便的管理是很重要的，一般飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)以高纖維、低脂肪、低膽固醇為主，同時要保證足夠水分的攝入進而保持大便的松軟，促進糞便的傳輸7直腸肛門刺激主要是用于 以上損

14、傷的患者，主要是利用低位排便中樞脊髓排便反射活動來激發(fā)肛門外括約肌的松弛，使低位結(jié)腸和直腸的蠕動增加8腹部按摩是指對患者的腹部進行一個柔和的按摩，按摩方式是從腹部左側(cè)開始從左向右，再沿著直腸走形方向進行，目的是手動輔助糞便向下移動9 灌腸是指用導(dǎo)管自肛門經(jīng)直腸插入結(jié)腸灌注液體，以達到通便排氣的治療方法。 能刺激腸蠕動，軟化、清除糞便，并有降溫、催產(chǎn)、稀釋腸內(nèi)毒物、減少吸收的作用10 對脊髓損傷患者及家屬采取發(fā)放相關(guān)圖文并茂的知識手冊，定期舉辦相關(guān)講座、床邊對其講解相關(guān)知識等方式進行交流溝通，使其了解神經(jīng)源性直腸功能障礙的相關(guān)知識、了解疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、熟悉該病治療和康復(fù)的一般進程，這樣可以使患

15、者及家屬積極配合，提高了治療效果。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越排便訓(xùn)練 要求每日排便1次,每日同一時間進行（在早餐后半小時或晚上），盡量與損傷前排便習(xí)慣一致 體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時肛門直角變大、伸直達到有效的排便角度,同時借助重力作用使大便易于通過, 不能取蹲位、坐位時,則以左側(cè)臥位較好 11 排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進胃結(jié)腸反射, 促使糞便向肛門移動 。餐后或給予熱飲后45 min可開始排便參考文獻： 11南登崑，黃小琳 實用康復(fù)醫(yī)學(xué)M 北京: 人民衛(wèi)生

16、出版社，2009: 844厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越排便訓(xùn)練 下腹部按摩 腹部按摩護理方法:患者平臥，術(shù)者站其右側(cè)，以右手平放于患者腹部，繞臍周做環(huán)形按摩，手掌按壓的力量以患者能耐受為度，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)。每次按摩為10min，餐后半小時為宜。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越新進展指力刺激法 肛門指力刺激可根據(jù)患者患病前的排便習(xí)慣 每天或隔天進行 1 次

17、，于每天進餐后腹部按摩之后進 行，但是每次行指力刺激的時間應(yīng)固定，以利于建立固 定的排便習(xí)慣。 右手食指或中指涂抹石蠟油充分潤滑，肛周也用石蠟油潤滑，之后將手指輕輕地伸進肛門約 2 3 cm，用手指把直腸壁向肛門方向牽拉，再用手指的指腹緊貼腸壁順時針方向做環(huán)狀刺激，每次 15 20 s，一般少于1 min12參考文獻： 12張細順 指力刺激在脊髓損傷病人腸道功能重建的應(yīng)用J.臨床護理雜志，2011，10( 4) : 7-8厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越新進展改進開塞露肛注法

18、開塞露是一種較為理想的滲透性瀉 藥，能在腸道內(nèi)利用滲透壓較高而吸收水分，引起排便反射，但 是開塞露的使用方法決定其效果。一般情況下，人的直腸長度 為，乙狀結(jié)腸為。在插管深度為的情況下，插管只能達到直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，藥液會很快進入直腸并流入肛管。灌腸的效果較差，不能達到治療的效果。插管深度達到時，插管能到達乙狀結(jié)腸的中段，這樣可避免藥液直接進入直腸，從而延長保留時 間 增加藥物的吸收 充分發(fā)揮藥效13 成人選擇 號吸痰 管，根據(jù)病人的病情取左側(cè)臥位或平位，將抽好開塞露藥液的注射器與一次性吸痰管相連接排出吸痰管內(nèi)的空氣并排出少許開塞露液潤滑吸痰管前端，暴露肛門，將一次性吸痰管輕輕的插入肛門，

19、如遇阻力可輕輕的旋轉(zhuǎn)后繼續(xù)插入，插入的深度為在注入藥液過程中將吸痰管邊退出邊注入。 14參考文獻： 13 申艷梅， 夏進峨， 楊波， 等 中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎不同插管深度的效果比較 護士進修雜志， ， （ ）： 14wuguohua.observation on effect of improved open anal plug iniection method for treating postoperative constipation in patients with tethered cord syndrome J.chinese nursing research，2014,28

20、（2）:726厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越脊髓損傷患者腸道管理策略15定期記錄排便情況定期記錄排便情況 持續(xù)給患者常規(guī)排便處理持續(xù)給患者常規(guī)排便處理 如果治療計劃需要改變，需要重新評估如果治療計劃需要改變，需要重新評估 避免頻繁變更排便管理計劃避免頻繁變更排便管理計劃 大便偏軟大便偏軟 大便偏硬大便偏硬如果上述計劃實施后仍未改善腸道功能，以下方法仍需繼續(xù)如果上述計劃實施后仍未改善腸道功能，以下方法仍需繼續(xù) 排查梗阻排查梗阻 考慮使用緩瀉劑考慮使用緩瀉劑 嚴(yán)重的近端排便負荷嚴(yán)重的近端排便負荷參考文獻：15 Gall A, Turner- Stokes L, Guideline Development Group.Chronic spinal cord injury: management of patients in acutehospital settingsJ. Royal College of Physicians,2008, 4.厚 德 博 愛