第四節(jié)慢性阻塞性肺疾病

1、 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 楊相梅楊相梅教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)【掌握】【掌握】定義；臨床表現(xiàn)及分期；治療原則；定義；臨床表現(xiàn)及分期；治療原則；主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；健康教育主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；健康教育【熟悉】【熟悉】肺功能檢查；診斷要點(diǎn)肺功能檢查；診斷要點(diǎn)【了解】【了解】COPDCOPD的病理改變及病理生理的病理改變及病理生理每年每年1111月月1717日是世界慢性阻塞性肺疾病日日是世界慢性阻塞性肺疾病日慢阻肺慢阻肺“不動(dòng)聲色不動(dòng)聲色”的殺手的殺手 我國一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國一項(xiàng)調(diào)查顯示，4040歲及以上

2、人歲及以上人群群“慢阻肺慢阻肺”總體總體患病率為患病率為8.2%8.2%，也就，也就是說我國約有是說我國約有38003800萬萬“慢阻肺慢阻肺”患者，患者，而每年因此病致亡的人數(shù)超過而每年因此病致亡的人數(shù)超過100100萬人。萬人。 “ “慢阻肺慢阻肺”排在腫瘤和腦血管病之排在腫瘤和腦血管病之后，成為中國人死亡病因的第三位。后，成為中國人死亡病因的第三位。 什么慢阻肺？什么慢阻肺？慢性阻塞性肺?。宰枞苑尾。–OPDCOPD） 是一種具有是一種具有氣流受限氣流受限特征的肺部疾特征的肺部疾病，氣流受限病，氣流受限不完全可逆不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。，呈進(jìn)行性發(fā)展。 流行病學(xué)（流行病學(xué)（epi

3、demiology）n患病率：患病率：整體呈上升趨勢；有地區(qū)、年整體呈上升趨勢；有地區(qū)、年齡差異；男性齡差異；男性 女性女性n死亡率：死亡率：是發(fā)達(dá)國家增加最迅速的死亡是發(fā)達(dá)國家增加最迅速的死亡原因原因 ，居所有死因第四位。，居所有死因第四位。n住院率：住院率：是美國成人住院的主要原因之是美國成人住院的主要原因之一一 n經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：預(yù)計(jì)到預(yù)計(jì)到20202020年，年，COPDCOPD將成為將成為世界第世界第5 5大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病 。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制（Etiology and Pathogenesis）病因：多因素作用的結(jié)果病因：多因素作用的結(jié)果n吸煙吸煙重

4、要的發(fā)病因素重要的發(fā)病因素 n職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)n空氣污染：損傷氣道粘膜、降低纖毛清除率空氣污染：損傷氣道粘膜、降低纖毛清除率n感染：感染：COPDCOPD發(fā)生發(fā)展的重要因素。發(fā)生發(fā)展的重要因素。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制（Etiology and Pathogenesis）n蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡n氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激：COPDCOPD患者的氧化應(yīng)激增加患者的氧化應(yīng)激增加n炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制n其他：遺傳因素、免疫力降低、自主神經(jīng)功能其他：遺傳因素、免疫力降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫突變等。失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫突變等。病理（病理（Pathol

5、ogyPathology）COPDCOPD病理改變主要表現(xiàn)為：病理改變主要表現(xiàn)為： 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺氣腫肺氣腫病理（病理（PathologyPathology）慢性支氣管炎慢性支氣管炎病理改變：病理改變： 支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。 纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。 正常纖毛組織正常纖毛組織纖毛組織萎縮、脫落纖毛組織萎縮、脫落狹窄細(xì)支氣管腔狹窄細(xì)支氣管腔正常細(xì)支氣管腔正常細(xì)支氣管腔病理（病理（PathologyPathology） 肺氣腫肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性的病理改變可

6、見肺過度膨脹，彈性減退，表面可見多個(gè)大小不一的大泡。減退，表面可見多個(gè)大小不一的大泡。 阻塞性肺氣腫按病變部位可分為三種類型：阻塞性肺氣腫按病變部位可分為三種類型： 二級細(xì)支氣管擴(kuò)張二級細(xì)支氣管擴(kuò)張 特點(diǎn)：特點(diǎn)：囊性擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管位于二級小葉囊性擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管位于二級小葉 的中央?yún)^(qū)。的中央?yún)^(qū)。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 兩型同時(shí)存在兩型同時(shí)存在 特點(diǎn)：特點(diǎn)：多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉 周邊區(qū)肺組織膨脹。周邊區(qū)肺組織膨脹。臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）1.1.癥狀癥狀 起病緩慢、病程

7、較長起病緩慢、病程較長n慢性咳嗽慢性咳嗽n咳痰咳痰n氣短和呼吸困難：逐漸加重，標(biāo)志性癥氣短和呼吸困難：逐漸加重，標(biāo)志性癥 狀狀n喘息和胸悶喘息和胸悶n其他：體重下降、食欲減退等。其他：體重下降、食欲減退等。臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）2.2.體征體征早期無異常。早期無異常。視診：視診：桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱。桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：觸診：語顫減弱。語顫減弱。叩診：叩診：過清音，心濁音界縮小，肝上界下移。過清音，心濁音界縮小，肝上界下移。聽診：聽診：心音遙遠(yuǎn)、呼吸音減弱、呼氣相延長。心音遙遠(yuǎn)、呼吸音減弱、呼氣

8、相延長。體征體征桶狀胸桶狀胸臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）3.COPD3.COPD嚴(yán)重程度分級：嚴(yán)重程度分級： 級：輕度級：輕度 級：中度級：中度 級：重度級：重度 級：極重度級：極重度 分級標(biāo)準(zhǔn)：分級標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比分比 (FEV1/FVC)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值)和癥狀做出分級。和癥狀做出分級。 臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Clinical manifest

9、ationsmanifestations）4.COPD4.COPD病程分期：病程分期：n急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）: :在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和氣短和( (或或) )喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。等癥狀。n穩(wěn)定期穩(wěn)定期: :指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。狀較輕。臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）5.5.并發(fā)癥（并發(fā)癥（ComplicationsComplications）n 慢性呼吸衰竭慢性

10、呼吸衰竭n 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸n 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病輔助檢查（輔助檢查（ExaminationExamination） 1.肺功能檢查肺功能檢查 （Pulmonary function Pulmonary function teststests） -判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。nFEV1/FVC%FEV1/FVC%7070( (評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo) ) )nFEV1 FEV1 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 80 40RV/TLC40( (表明肺過度充氣，有參考價(jià)值表明肺過度充氣，有參考價(jià)值 ) ) 輔助檢查（輔助檢查（ExaminationE

11、xamination）X X線檢查對線檢查對COPDCOPD診斷特異性不高：診斷特異性不高：早期早期無變化無變化晚期晚期肺紋理增粗、紊亂肺紋理增粗、紊亂肺氣腫改變肺氣腫改變CTCT：高分辨率：高分辨率CT(HRCT)CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感比普通胸片有更大的敏感 性與特異性。性與特異性。正常胸片肺氣腫輔助檢查（輔助檢查（ExaminationExamination）3.3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯▌?dòng)脈血?dú)夥治觯ˋrterial blood gas Arterial blood gas analysisanalysis）診斷要點(diǎn)（診斷要點(diǎn)（diagnosisdiagnosis）n病史病史n臨

12、床癥狀臨床癥狀n體征體征n肺功能檢查肺功能檢查 不完全可逆的氣流受限不完全可逆的氣流受限是診斷是診斷COPDCOPD的的必備條件必備條件（FEV1/FVC%70，F(xiàn)EV1 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 8080） 治療要點(diǎn)（治療要點(diǎn)（treatmenttreatment） 穩(wěn)定期治療：穩(wěn)定期治療：n教育和勸導(dǎo)病人戒煙，改善生活環(huán)境。教育和勸導(dǎo)病人戒煙，改善生活環(huán)境。n支氣管舒張藥支氣管舒張藥：短期按需應(yīng)用緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用：短期按需應(yīng)用緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用減輕癥狀減輕癥狀（1 1）22腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑（2 2）抗膽堿能藥物：異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入）

13、抗膽堿能藥物：異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入（3 3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片n祛痰藥：祛痰藥：痰不易咳出者可選用痰不易咳出者可選用n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療要點(diǎn)（治療要點(diǎn)（treatmenttreatment）n長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOTLTOT）：）： 持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，12L/min,12L/min,每天每天1515小時(shí)以上。小時(shí)以上。 氧療指征：氧療指征：55mmHg55mmHg或或S S88%88%，有或沒有高碳酸，有或沒有高碳酸血癥。血癥。 5560mmHg5560mmHg或或S S88%88%，并有肺動(dòng)脈，并有肺動(dòng)脈高壓、

14、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。治療要點(diǎn)（治療要點(diǎn)（treatmenttreatment）急性加重期治療急性加重期治療n確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度n根據(jù)病情決定門診或住院治療根據(jù)病情決定門診或住院治療n支氣管舒張藥支氣管舒張藥n低流量吸氧低流量吸氧n抗感染治療抗感染治療n糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療n病史評估病史評估n身體評估：身體評估：生命體征生命體征 一般狀態(tài)一般狀態(tài) 胸部檢查胸部檢查n輔助檢查輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理診斷n氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸 肌疲勞

15、、分泌物過多和肺泡面肌疲勞、分泌物過多和肺泡面 積減少有關(guān)。積減少有關(guān)。n清理呼吸到無效清理呼吸到無效: :與痰多黏稠和無效咳嗽有關(guān)與痰多黏稠和無效咳嗽有關(guān)n活動(dòng)無耐力：與疲勞、氣促、氧供與氧耗失衡活動(dòng)無耐力：與疲勞、氣促、氧供與氧耗失衡 有關(guān)有關(guān)n營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲降低、腹與食欲降低、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。n睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽、呼吸困難有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽、呼吸困難有關(guān)。n知識(shí)缺乏：缺乏呼吸功能鍛煉方面的知識(shí)。知識(shí)缺乏：缺乏呼吸功能鍛煉方面的知識(shí)。n潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰

16、竭護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、急性加重期的護(hù)理、急性加重期的護(hù)理（1 1）休息：舒適體位，以不加重癥狀、不感到）休息：舒適體位，以不加重癥狀、不感到疲勞為度。疲勞為度。（2 2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰情況、呼吸困）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰情況、呼吸困難的程度，血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)酸堿平衡情難的程度，血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)酸堿平衡情況。況。（3 3）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢護(hù)理措施護(hù)理措施（4 4）氧療的護(hù)理：氧療的護(hù)理： 持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)低流量吸氧，12L/min,12L/min,避免過高濃度避免過高濃度的氧氣吸入。的氧氣吸入。 氧療有效的指征：氧療有效的指征：u病人呼吸困難減輕病人呼吸

17、困難減輕u病人呼吸頻率減慢病人呼吸頻率減慢u病人發(fā)紺減輕病人發(fā)紺減輕u病人心率減慢病人心率減慢u病人活動(dòng)耐力增加病人活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施護(hù)理措施（5 5）呼吸功能鍛煉：）呼吸功能鍛煉：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，使吸和呼時(shí)間比為1：2或1：3。腹式呼吸法：腹式呼吸法：增加膈肌和腹肌活動(dòng)，可改善呼吸功能。可取立位、臥位或半臥位。呼吸功能鍛煉：呼吸功能鍛煉：呼吸功能鍛煉：呼吸功能鍛煉：腹式呼吸法腹式呼吸法護(hù)理措施護(hù)理措施（6）用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，觀察藥效和不）用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，觀察藥效和不良反應(yīng)。良反應(yīng)。（7）飲食護(hù)理：三高飲食，避免產(chǎn)氣食物。）飲食護(hù)理：三高飲食，避免產(chǎn)氣食物。（8）心理護(hù)理：關(guān)心患者及家屬）心理護(hù)理：關(guān)心患者及家屬健康教育健康教育避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素: :戒煙戒煙控制職業(yè)和環(huán)境污染控制職業(yè)和環(huán)境污染注意天氣