各醫(yī)院禽流感培訓(xùn)

1、本PPT由KKS提供人感染人感染H7N9H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案年版年版 培訓(xùn)培訓(xùn) PPTPPT第一頁，共40頁。人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、進(jìn)步治愈率、降低病死率的關(guān)鍵 。 第二頁，共40頁。一、病原學(xué) 禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。根據(jù)其外膜血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N蛋白抗原性不同，目前可分

2、為16個(gè)H亞型H1H16和9個(gè)N亞型N1N9。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。 第三頁，共40頁?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。第四頁，共40頁。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸1002分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。第五頁，共40頁。二、流行病學(xué)一傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌

3、物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和別離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。第六頁，共40頁。庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。二傳播途徑。詳細(xì)途徑可經(jīng)呼吸道傳播或親密接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。三高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。第七頁，共40頁。三、發(fā)病機(jī)制和病理H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體禽流感病毒受體和唾液酸

4、-2,6型受體人流感病毒受體，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞唾液酸-2,6型受體為主結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞唾液酸-2,3型受體為主。 第八頁，共40頁。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。第九頁，共40頁。四、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的埋伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，埋伏期一般為34天。第十頁，共40頁。一病癥、體征和臨床特點(diǎn)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感一病癥、體征和臨床特點(diǎn)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可

5、伴有頭痛、肌肉酸痛、樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身病癥。重癥患者病情開展迅速，多在發(fā)病腹瀉等全身病癥。重癥患者病情開展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。第十一頁，共40頁。二實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋

6、巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。第十二頁，共40頁。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。第十三頁，共40頁。1核酸檢測(cè)。對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用realtime PCR或普通RT-PCR檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢

7、測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)汲取物ETA。第十四頁，共40頁。2甲型流感病毒抗原檢測(cè)。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性。僅適用于沒有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。3病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。4動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高。第十五頁，共40頁。三胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片三胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)

8、生影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)時(shí)，病變分布廣泛。，病變分布廣泛。四預(yù)后。人感染四預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、并發(fā)癥等。響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、并發(fā)癥等。第十六頁，共40頁。五、診斷與鑒別診斷一診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)一診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別

9、是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性，禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高，可作出人感染倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。禽流感的診斷。第十七頁，共40頁。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。1疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。第十八頁，共40頁。2

10、確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高。第十九頁，共40頁。3重癥病例：符合以下任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS多器官功能障礙綜合征。第二十頁，共40頁。易開展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡60歲；2.合并嚴(yán)重根底病或特殊臨床情況，如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿

11、病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱T393天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。第二十一頁，共40頁。二鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性二鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感含甲型禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感含甲型H1N1流感流感、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎SARS、中東、中東呼吸綜合征呼吸綜合征MERS、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)展鑒別診斷。

12、鑒別診斷主要依靠病原體肺炎等疾病進(jìn)展鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。原學(xué)檢查。第二十二頁，共40頁。六、治療三抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。三抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原那么?？共《舅幬锸褂迷敲?。1在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。2抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：重點(diǎn)在以下人群中使用：人感染人感染H7N9禽流感病例；禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例；第二十三頁，共40頁。甲型流感病毒

13、抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè)的流感樣病例，具有以下情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：第二十四頁，共40頁。A.與疑似或確診病例有親密接觸史者包括醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)流感樣病癥；B.聚集性流感樣病例；周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。第二十五頁，共40頁。3對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：1奧司他韋Oseltamivir：成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)

14、根據(jù)體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重缺乏2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。第二十六頁，共40頁。2帕拉米韋Peramivir：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。第二十七頁，共40頁。3扎那米韋Zanamivir：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg分兩次吸入。3.離子通道M2阻滯劑：目前

15、監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺Amantadine和金剛乙胺Rimantadine耐藥，不建議使用。第二十八頁，共40頁。四中醫(yī)藥辨證論治。四中醫(yī)藥辨證論治。1.疫毒犯肺，肺失宣降證疑似病例或確診病例病情輕者。病癥：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。第二十九頁，共40頁。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。第三十頁，共40頁。中成

16、藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳成效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。第三十一頁，共40頁。2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者。病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚那么神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。第三十二頁，共40頁。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15

17、g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；第三十三頁，共40頁。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。第三十四頁，共40頁。五加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多五加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯

18、化鈉。對(duì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須親密觀察病情，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)。須親密觀察病情，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。染時(shí)使用。第三十五頁，共40頁。六重癥病例的治療。詳細(xì)參照六重癥病例的治療。詳細(xì)參照?人感染人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)?重癥病例的治重癥病例的治療部分。療部分。七、醫(yī)院感染防控七、醫(yī)院感染防控嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)收治人感染嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。詳細(xì)那么，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。詳細(xì)措施根據(jù)措施根據(jù)?人感染人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南年版控制技術(shù)指南年版?的相關(guān)規(guī)定的相關(guān)規(guī)定 第三十六頁，共40頁。八、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)一因根底疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸