懸雍垂腭咽成形術(shù)后重度鼻咽狹窄的發(fā)生原因與處理

1、    懸雍垂腭咽成形術(shù)后重度鼻咽狹窄的 發(fā)生原因與處理        摘要：目的：探討懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)并發(fā)鼻咽狹窄的原因、預(yù)防與治療方法。方法：報(bào)告2例UPPP后并發(fā)重度鼻咽狹窄患者的臨床資料。結(jié)果：1例局部手術(shù)和激光矯治狹窄失敗，1例轉(zhuǎn)粘膜瓣和鼻咽支撐物治療成功，隨診20個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：UPPP后鼻咽狹窄發(fā)生與腭咽弓切除較多、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間止血損傷鼻咽入口處粘膜及激光使用不當(dāng)有關(guān)。鼻咽狹窄治療困難，預(yù)防是最好的治療。關(guān)鍵詞：睡眠呼吸暫停綜合征懸雍垂腭咽

2、成形術(shù)鼻咽狹窄Nasopharyngeal stenosis following uvulopalatopharyngoplastyLI Wu-yiZHANG Lian-shanNI Dao-fengZHANG Bao-quan(Department of Otolaryngology,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730)Abstract：Objective：To report nasopharyngeal stenosis following UPPP

3、 and our treatment experience.Method:Two clinical cases were analysised.Result：In this paper,the complications were attributed to excessive excision palapharyngeal arches,which juried mucous membrane of nasopharyngeal inlet during the long management time as bleeding and the laser used.Surgical mana

4、gement was performed in two cases.One failed.One was treated successfully by rotation palato-pharyngeal flap and prolonged nasopharyngeal stent,Follow-up 20 months there was no recurrence of stenosis.Conclusion：Surgical correction of nasopharyngeal stenosis following UPPP is challenging and the best

5、 treatment is prevention.Key words：Sleep apnea syndromeUvulopalatopharyngoplastyNasopharyngeal stenosis懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的近期并發(fā)癥在國(guó)內(nèi)已引起注意1，而有關(guān)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥國(guó)內(nèi)似鮮見報(bào)道。本文報(bào)道2例UPPP術(shù)后發(fā)生重度鼻咽狹窄的病例資料，試就其并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防及治療方法進(jìn)行探討。1臨床資料例1男，62歲。打鼾10余年，近3年常于睡眠中憋醒，白晝嗜睡。1995年多導(dǎo)睡眠(PSG)提示為OSAS，在外院行UPPP，術(shù)中出血多，曾行長(zhǎng)時(shí)間止血

6、。術(shù)后2個(gè)月雙側(cè)鼻塞。1996年行鼻中隔粘膜下切除術(shù)，癥狀無(wú)改善。1997年4月，診為鼻咽瘢痕狹窄，5月行“咽狹窄擴(kuò)大術(shù)”。手術(shù)失敗，只能張口呼吸，同年9月轉(zhuǎn)我科。檢查：腭咽弓切除較多，軟腭廣泛粘連，僅中央部殘留直徑2 mm小氣道孔。治療：氣管切開，插管全麻。沿狹窄小孔放射狀切開軟腭口腔面的粘膜，粘膜下分離，形成左右各一、蒂與咽側(cè)相連的三角形粘膜瓣。松解粘連的軟腭鼻咽面，修剪軟腭和咽側(cè)粘膜下的瘢痕組織，松解的軟腭鼻咽面，斷緣向前翻轉(zhuǎn)，與軟腭口腔面粘膜斷緣對(duì)位縫合，完成軟腭游離緣重建。三角形粘膜瓣修復(fù)咽側(cè)、后壁創(chuàng)面。剪取有弧度的一段全麻后常用的橡膠口咽導(dǎo)氣管作支架，支撐新建的腭咽氣道，前端穿尼龍

7、線引出前鼻孔固定，預(yù)防下墜，半年后去除。隨診20個(gè)月，腭咽氣道無(wú)狹窄，鼻通氣正常，無(wú)鼻咽返流癥狀。例2男，45歲。打鼾、睡眠憋醒4年。PSG提示為重度OSAS。1996年5月在某院行激光腭咽成形術(shù)。術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞。次年11月行鼻中隔和下鼻甲手術(shù)無(wú)效。1998年診為鼻咽重度瘢痕狹窄，同年4月用激光擴(kuò)大狹窄氣道，2個(gè)月后狹窄復(fù)發(fā)，又行瘢痕切除，軟腭創(chuàng)緣重新縫合，術(shù)后仍鼻塞，并出現(xiàn)鼻咽返流癥狀。同年9月轉(zhuǎn)我科。檢查：腭咽氣道開口處明顯瘢痕狹窄，橫徑3 mm，前后徑4 mm。主要因腭咽弓切除過(guò)多、咽側(cè)瘢痕形成，使氣道橫徑變窄，吞咽時(shí)瘢痕粘連的軟腭無(wú)法閉合。擬再手術(shù)，患者拒絕。2討論鼻咽狹窄在抗

8、生素時(shí)代前較常見，多因感染引起，尤其是梅毒和結(jié)核。如今已十分少見，而且其發(fā)生與醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。UPPP廣泛用于治療OSAS后，鼻咽狹窄似有增多趨勢(shì)。1987年國(guó)外首次報(bào)道UPPP后出現(xiàn)鼻咽狹窄并發(fā)癥2，3，1993年已達(dá)到近百例4，然迄今國(guó)內(nèi)尚鮮見報(bào)道。我科1995年統(tǒng)計(jì)的400余例UPPP中未發(fā)現(xiàn)鼻咽狹窄的病例1。但近2年間，我們?cè)陂T診已見到4例轉(zhuǎn)診的UPPP后鼻咽狹窄的患者。UPPP引起鼻咽狹窄與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)2，3，5：雙側(cè)腭咽弓切除過(guò)多，張力縫合使軟腭接近咽后壁，傷口易裂開暴露咽側(cè)創(chuàng)面。本組2例都與此有關(guān)。其預(yù)防措施是：扁桃體切除后，應(yīng)保留足夠的腭咽弓，向上、向前與扁桃體窩和腭舌

9、弓縫合，即能擴(kuò)大咽腔橫徑，消除咽側(cè)創(chuàng)面，并將軟腭牽拉向前。為切除肥厚的咽側(cè)索，粘膜下分離咽側(cè)、后壁，破壞了咽升動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈和腭動(dòng)脈穿咽縮肌支的供血，導(dǎo)致粘膜缺血壞死。電刀手術(shù)或過(guò)多電凝止血。有時(shí)激光手術(shù)也可能引起狹窄。例2兩次手術(shù)均用激光完成，近環(huán)形的創(chuàng)面易形成瘢痕狹窄。同時(shí)行腺樣體切除或鼻咽止血填塞，造成鼻咽創(chuàng)面。咽側(cè)壁粘膜缺損多，強(qiáng)行縫合粘膜。粘膜感染與壞死。本組例1術(shù)中出血多，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)止血造成鼻咽入口處粘膜損傷。UPPP后并發(fā)重度鼻咽狹窄治療十分棘手。因瘢痕廣泛，軟腭較短不易制備粘膜瓣，矯治手術(shù)易失敗。本組例1首次手術(shù)、例2兩次手術(shù)后狹窄均很快復(fù)發(fā)。多數(shù)報(bào)道采用粘連切開，鄰近粘膜

10、瓣修復(fù)創(chuàng)面，短期(約1周)放置支撐物的手術(shù)治療24，6。本組例1采用類似方法成功。但我們認(rèn)為，擴(kuò)張支架至少應(yīng)留置半年，爭(zhēng)取一次治療成功。若狹窄復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度更大，成功率低。此外，用橡膠口咽導(dǎo)氣管作支架較好，因弧形導(dǎo)管恰好適合鼻咽氣道弧度，導(dǎo)管的截面呈長(zhǎng)方形，類似氣道自然形態(tài)。其缺點(diǎn)是患者痛苦較大，進(jìn)食鼻咽返流。近年,Van Duyne等7報(bào)道激光狹窄擴(kuò)大術(shù)。局麻下用CO2激光45°放射狀全層切開軟腭，松解軟腭粘連，沿切口向外氣化切除軟腭兩側(cè)，擴(kuò)大狹窄氣道，創(chuàng)緣注射去炎松預(yù)防瘢痕形成。但激光手術(shù)留有近環(huán)形的創(chuàng)面，易再狹窄，其報(bào)道的6例中僅2例1次成功，其余需多次手術(shù)。本組例2曾用激

11、光治療狹窄，未能成功。鼻咽閉鎖是UPPP后少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，治療困難，易復(fù)發(fā)，故重在預(yù)防，也可以說(shuō)預(yù)防就是最好的治療。作者單位：李五一(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科北京，100730)張連山(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科北京，100730)倪道鳳(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科北京，100730)張寶泉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科北京，100730)參考文獻(xiàn)：1李五一，張連山，王直中，等.咽成形術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥.耳鼻咽喉-頭頸外科，1995，1：21232Katsantonis G P,Friedm

12、an W H,Krebs F J,et al.Nas-opharyngeal complications following uvulopalatophary-n-goplasty.Laryngoscope,1987,97:3093143Ghorayeb B Y.Cicatricial velopharyngeal stenosis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1988,114:1921944Stepnick D W.Management of total nasopharyngeal stenosis follwing UPPP.Ear Nose Throat J,1993,72:86905Fairbanks D N.Uvulopalatopharyngoplasty complica-tions and avoidance strategies.Otolaryngol Head Neck Surg,1990,102:2392456Chabolle F,Biacabe B,Sequert C,et al.Treatment of velopharyngeal stenosis after pharyngotomy for chronic snoring:Apropos of 13 cases.Ann Otolaryngo