經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

1、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折        【摘要】     目的 探討經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效。方法 45例(共99個椎體)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行PKP治療。所有手術(shù)均在C形臂X線機引導(dǎo)下進行。術(shù)前、術(shù)后及最終隨訪時分別進行視覺模擬疼痛評分、活動能力評分、使用止痛藥物評分及Cobb角測量。結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥。視覺模擬評分(VAS)由術(shù)前的(7.8±1.1)分下降至

2、術(shù)后的(2.3±0.8)分，最終隨訪時為(2.5±0.6)分?；顒幽芰υu分由術(shù)前的(3.3±0.5)分改善到術(shù)后的(1.2±0.3)分，最終隨訪時為(1.3±0.4)分。使用止痛藥物評分由術(shù)前的(1.6±0.5)分下降至術(shù)后的(0.3±0.1)分，最終隨訪時為(0.4±0.2)分。Cobb角由術(shù)前的(30±5.3)°， 矯正到術(shù)后的(21±3.6)°，最終隨訪時為(23±3.8)°。術(shù)后與術(shù)前、最終隨訪時與術(shù)前差別有顯著性意義(P<0.05);術(shù)后與

3、最終隨訪時差別無顯著性意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法，創(chuàng)傷小，安全性好，能有效緩解疼痛，矯正后凸畸形。     【關(guān)鍵詞】  椎體骨折;骨質(zhì)疏松;成形術(shù)    Treatment of osteoporotic vertebral compressive fractureswith percutaneous kyphoplastyHAO Jie，JIANG Dianming，HU Zhenming,et al.(Department of

4、 Orthopaedic Surgery,First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)Abstract： Objective To investigate the efficacy of percutaneous kyphoplasty in treating vertebral body compressive fractures in patients with osteoporosis.Methods Fortyfive cases(99 vertebras) of osteo

5、porotic thoracolumbar compressive fractures were treated with percutaneous kyphoplasty.All operations were performed under the Carm Xray machine.The clinical effects were evaluated with visual analogue pain scale，the mobility scale,the painkiller use scale and the Cobb's angle.Results All cases

6、were successfully treated without serious postoperative complication.Visual analogue pain scale decreased from 7.8±1.1 preoperatively to 2.3±0.8 postoperatively,with the final score of 2.5±0.6.Mobility scale improved from 3.3±0.5 preoperatively to 1.2±0.3 postoperatively,wit

7、h the final score of 1.3±0.4.The painkiller use scale decreased from 1.6±0.5 preoperatively to 0.3±0.1,final score 0.4±0.2.The Cobb's angle improved from (30±5.3)°preoperatively to (21±3.6)°postoperatively,final score (23±3.8)°.Pain relief and ac

8、tivity improvement were remarkable.There was significant difference between post and pre operation,and between final followup and preoperation(P<0.05).There was no significant difference between final followup and postoperation(P>0.05).Conclusion Percutaneous kyphoplasty is effective for osteo

9、porotic vertebral compressive fractures,which has advantages of minimal trauma and good security. It can relieve pain effectively and correct kyphosis.Key words:vertebral fractures;osteoporosis;kyphoplasty椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥患者最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一，引起的疼痛是很多老年人喪失獨立生活能力的重要原因。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)1和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(

10、PKP)的應(yīng)用，可達到迅速緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱的目的;同時PKP還可以使椎體壓縮骨折部分復(fù)位、矯正后凸畸形2，3。我科自2007年11月2009年1月完成PKP術(shù)45例共99個椎體，臨床效果滿意，報告如下。        臨床資料1 一般資料本組男性14例，女性31例;年齡5594歲，平均74.5歲。病史1周1年不等，主要癥狀為腰背部疼痛，翻身、坐立時加重，平臥休息時減輕，生活需要家人照顧。查體：患椎棘突叩擊痛明顯，18例有明顯的后凸畸形，均無脊髓神經(jīng)損害體征。經(jīng)臥床休息、口服止痛藥，癥狀無明顯緩解。術(shù)前攝X線片、MRI檢查，

11、結(jié)合查體確定責(zé)任椎，做碘過敏試驗，實驗室及全身檢查無明顯手術(shù)禁忌證。具體病變椎體如下：T53椎，T65椎，T75椎，T82椎，T94椎，T108椎，T1113椎，T1217椎，L115椎，L211椎，L38椎，L45椎，L53椎。2 手術(shù)方法及術(shù)后處理局部麻醉或氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，墊好上胸部和盆部，腹部懸空。采用山東冠龍公司生產(chǎn)的經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成行術(shù)器械。經(jīng)椎弓根(腰椎)或旁椎弓根(胸椎)穿刺，單側(cè)或雙側(cè)入路。在3DC型臂X線機透視下經(jīng)皮將穿刺針尖端置于椎弓根的外上緣，左側(cè)9點或10點位置，右側(cè)2點或3點位置。根據(jù)正側(cè)位透視結(jié)果調(diào)整進針的角度和方向。正確的進針標志為側(cè)位透視針

12、尖位于椎體后緣，正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)。逐漸推進穿刺針至椎體前中部，拔出針芯，插入導(dǎo)針，拔出穿刺針，置入工作套管，將精細鉆通過套管插入，在透視下于椎體內(nèi)鉆出1條骨隧道，取出精細鉆。將球囊置入骨隧道內(nèi)，側(cè)位透視顯示其理想位置為椎體前3/4處。在C型臂X線機的透視下，將碘海醇注入球囊內(nèi)(約34ml，壓力<300psi)，使球囊膨脹，抬升椎體終板，部分恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形，并在椎體內(nèi)形成一個供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇，拔出球囊。調(diào)和骨水泥，待固化呈“牙膏”狀時，在C型臂X線機嚴密監(jiān)視下低壓緩慢注入椎體內(nèi)，每個椎體注入骨水泥：胸椎約4.0ml，腰椎約6.0ml。術(shù)后平臥24小時，逐

13、漸坐起，下地行走。術(shù)后靜滴抗生素3天預(yù)防感染，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。隨訪時間312個月，平均7.6個月。3 評估指標3.1 視覺模擬評分 視覺模擬評分(VAS)是劃1條長10cm直線，左端代表無疼痛(0分)，右端代表劇烈疼痛(10分)，評分時先讓患者在直線上劃點，然后測量無疼痛端至劃點間的距離，該距離即為實際得分。3.2 活動能力評分 1分，行動無明顯困難;2分，行走困難;3分，需使用輪椅或只能坐立;4分，被迫臥床。3.3 使用止痛藥物評分 0分：不使用止痛藥;1分：使用非甾體類消炎止痛藥;2分：不定時服用麻醉止痛藥;3分：定時服用麻醉止痛藥;4分：靜脈或肌肉注射麻醉止痛藥。3.4 Cobb角測

14、量 在側(cè)位X線片上，于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫1條平行于椎體終板的直線，與這兩條線各畫1條垂直線，兩條垂直線的夾角Cobb角度數(shù)。4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)以±s表示，SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理，術(shù)前、術(shù)后結(jié)果行配對t檢驗，P<0.05判斷為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié) 果45例均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管損傷，每個椎體的手術(shù)時間約30分鐘。單個椎體出血25ml，平均3.5ml。有10個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率10.1%，其中骨水泥滲漏入椎間盤內(nèi)3例，椎體前側(cè)1例，椎體側(cè)方2例，椎體后側(cè)2例，沿穿刺通道滲漏2例。上述患者均無臨床癥狀出現(xiàn)。術(shù)后及隨訪時VAS評

15、分、活動能力評分及使用止痛藥物評分均較術(shù)前明顯改善，疼痛緩解和功能改善顯著(表1)。手術(shù)前后椎體高度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Cobb角明顯矯正，至隨訪時角度無明顯丟失(表2，圖13)。表1 手術(shù)前后及隨訪時VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分圖2 手術(shù)完成后3DC型臂正(a)側(cè)(b)位X線片示椎體前中柱高度恢復(fù)滿意，后凸畸形明顯矯正，骨水泥于椎體內(nèi)充填良好，少量骨水泥通過穿刺通路滲漏討 論由于劇烈的腰背部疼痛和功能障礙，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者需要臥床休息，佩戴支具，服用止痛藥，生活難以自理，嚴重影響患者的生存和生活質(zhì)量，給社會及家庭帶來負擔(dān)。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，往往因為患者全身情況欠佳不能

16、耐受手術(shù)，多個椎體壓縮骨折使手術(shù)方案設(shè)計困難，疏松骨質(zhì)對螺釘把持力不夠致內(nèi)固定失敗。PVP和PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，止痛率達90%以上4。我們對45例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者施行了PKP治療，并進行了臨床隨訪評估。術(shù)后及隨訪時VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分均較術(shù)前明顯改善，脊柱后凸角度較術(shù)前明顯矯正，部分恢復(fù)了脊柱生物力線。止痛效果滿意，術(shù)后第2天即可下地活動，預(yù)防臥床并發(fā)癥，減少鈣的進一步丟失，大大提高了患者生活質(zhì)量。PKP是20世紀90年代初在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)5。是經(jīng)皮穿刺通過工作套管在椎體內(nèi)置入可擴張球囊，向病椎內(nèi)注入低黏度的聚

17、甲基丙烯酸甲酯骨水泥而達到止痛的目的。通過打入造影劑使球囊膨脹，復(fù)位壓縮骨折，恢復(fù)椎體高度并在椎體內(nèi)形成一個空腔，可以低壓注入骨水泥，減少了骨水泥滲漏，提高了手術(shù)的安全性。其止痛機制目前仍未完全闡明，多認為與以下幾個方面有關(guān)：(1)骨水泥固化后增加了椎體的強度和剛度，穩(wěn)定壓縮骨折的椎體;(2)骨水泥聚合過程中釋放熱量損傷了痛覺神經(jīng)末梢;(3)骨水泥單體具有細胞毒性，損傷了痛覺神經(jīng)末梢;(4)骨水泥承擔(dān)了部分軸向應(yīng)力，減小了對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激6;(5)恢復(fù)椎體的高度，改善脊柱的生物力線;(6)矯正后凸畸形，緩解腰背肌緊張。PKP最常見的并發(fā)癥為骨水泥肺栓塞和骨水泥滲漏(包括椎間盤內(nèi)、椎體前側(cè)、椎

18、體兩側(cè)、椎管內(nèi)及周圍靜脈)。本組無1例發(fā)生肺栓塞;10個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率為10.1%，其中2例滲漏至椎體后側(cè)，均無臨床癥狀。骨水泥滲漏主要與椎體皮質(zhì)的完整性、操作技巧、骨水泥黏稠度及填充量有很大關(guān)系。 椎體皮質(zhì)不完整增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險，尤其是椎體后側(cè)皮質(zhì)不完整，為相對禁忌7。球囊放置位置應(yīng)于椎體前中部，減少對椎體后壁的破壞。擴張球囊時如發(fā)現(xiàn)囊壁接近上下終板或椎體側(cè)壁，應(yīng)停止擴張。正確掌握骨水泥注入時機，應(yīng)在骨水泥固化呈“牙膏”狀時注入，太早注入骨水泥會因骨水泥流動性強而出現(xiàn)滲漏或肺栓塞。注入骨水泥時應(yīng)在C型臂X線機監(jiān)視下進行，緩慢、壓力注入，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)改變注入方向或停

19、止注入;推注壓力過大時，應(yīng)停止注入。注入骨水泥量不能太多，應(yīng)根據(jù)骨折壓縮情況、球囊擴張情況、注入時手感決定，一般胸椎4.0ml，腰椎6.0ml。盡可能采用局部麻醉，不但對患者的損害小，而且在穿刺及注入骨水泥時可以及時了解患者的自我感覺，觀察患者下肢的感覺及運動情況。本組患者每個椎體的手術(shù)時間約30分鐘。單個椎體出血平均約3.5ml。手術(shù)時間短，出血量少，即使身體虛弱的患者也可以接受這種微創(chuàng)手術(shù)。因此，PKP是一種有效的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的方法，創(chuàng)傷小，安全性好，能有效緩解疼痛，矯正后凸畸形。    【參考文獻】  1李龍，李兵，茍凌云，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折J.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7)：621-622.2Rhyne A 3rd,Banit D,Laxer E,et al.Kyphoplasty: report of eightytwo thoracolumbar osteoporotic vertebral fracturesJ.J Orthop Trauma,2004,18(5):294-299.3趙剛，胡偵明，郝杰，等.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎