臨床合理用血

1、認(rèn)識(shí)輸血從移植的角度去認(rèn)識(shí)輸血從傳播疾病的角度去認(rèn)識(shí)輸血從治療的角度去認(rèn)識(shí)輸血成分輸血根據(jù)病情需要，單一或組合選擇，足夠治療劑量的高純度血液成分，進(jìn)行輸血。其主要優(yōu)點(diǎn)：高選擇高安全高效（一血多用）一、全血輸注全血是從人身體直接采集的、混合了一定比例抗凝劑的血液。主要用于制備血液成分。不主張直接用于臨床。血漿血小板中性粒細(xì)胞年輕紅細(xì)胞淋巴細(xì)胞（單個(gè)核細(xì)胞）紅細(xì)胞白膜層適應(yīng)證 全血中主要含有紅細(xì)胞、穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白等有效的血液成分。主要起到、穩(wěn)定的凝血因子和擴(kuò)容，的作用。主要適用嚴(yán)重急性失血、體外循環(huán)和換血治療。2. 相對(duì)禁忌證 心功能不全、嬰幼兒、老年及血容量正?；颊?。血漿過敏、肝腎功能

2、不全等患者3. 溫度要求 血庫專用冰箱，42大量輸血或低溫敏感患者，適當(dāng)加溫。4. 輸血前準(zhǔn)備醫(yī)囑、處方、配血單、申請(qǐng)單查對(duì)制度，特別是核對(duì)血型、配血結(jié)果檢查血液有無凝塊、溶血、細(xì)菌生長5. 輸血速度 一般，視病情而定開始一般為5ml/min，數(shù)分鐘后適當(dāng)調(diào)快患者輸血速度可加快心功能不全、嬰幼兒和老年等應(yīng)減慢6.輸血過程觀察 寒顫、高熱腰背酸痛、茶色（醬油）尿皮膚騷癢、皮疹、發(fā)熱呼吸、心率、血壓7.療效判斷 主要觀察輸血后及貧血、血容量改善的情況。及時(shí)測(cè)定外周血象，對(duì)比輸血前、后的Hb濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化一般成年患者輸注1單位（標(biāo)示200ml）全血大約可升高Hb濃度5g/L。8. 不良反應(yīng)

3、全血中含有各種血液成分以及體外保存過程中細(xì)胞破裂的殘留物、代謝降解產(chǎn)物等，可能發(fā)生。常見的有溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重、心功能衰竭、急性肺損傷、細(xì)菌污染所致的敗血癥和輸血傳播疾病等。9. 發(fā)生不良反應(yīng)的處理 暫停輸血，視情況決定是否繼續(xù)嚴(yán)重反應(yīng)，終止輸血，保存及時(shí)進(jìn)行搶救及對(duì)癥處理等填報(bào)輸血，做好各種通知血庫等有關(guān)部門進(jìn)行鑒定處理二、紅細(xì)胞輸血根據(jù)患者病情，選擇不同種類的紅細(xì)胞制劑進(jìn)行輸血治療已基本替代了傳統(tǒng)的全血輸血用于補(bǔ)充紅細(xì)胞的作用（一）適應(yīng)癥因貧血所致的臨床表現(xiàn)體征實(shí)驗(yàn)室檢查：靜脈血氧飽和度1.失血性貧血 一般情況下，以往造血功能正常的患者：急性失血量20%，有效止血、

4、充分?jǐn)U容急性失血量20%40%，積極止血、擴(kuò)容，輸注一定量的紅細(xì)胞，以保證組織供氧。失血量更大，積極止血、擴(kuò)容和輸注紅細(xì)胞同時(shí)，還應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子、血小板和蛋白2. 溶血性貧血 和患者對(duì)貧血的耐受程度，對(duì)決定是否需要輸注紅細(xì)胞和輸血量十分重要。需要輸注時(shí)，也不應(yīng)以提高紅細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到正常水平為目的。母嬰血型不合引起的新生兒溶血，進(jìn)行紅細(xì)胞輸注或換血治療時(shí)，應(yīng)注意胎兒血液內(nèi)存在來自有關(guān)血型IgG抗體。3. 紅細(xì)胞生成障礙的貧血 骨髓造血異常，如再障、白血病、惡性腫瘤骨髓浸潤、骨髓鉛中毒或藥物中毒、艾滋病等，貧血往往較重且多有三系減少的表現(xiàn)，常需要輸血輔助治療。許多患者將來可能長期需要依賴輸血，激

5、進(jìn)或盲目的輸血可能導(dǎo)致嚴(yán)重的，待需要輸血搶救時(shí)可能因難以找到血型相合的血液成分輸注而失去救治機(jī)會(huì)。（二）紅細(xì)胞制劑濃縮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞（三）劑量的掌握 一般情況下，根據(jù)患者輸血前的Hb濃度和期望輸血后要達(dá)到的Hb濃度粗略計(jì)算所需劑量。個(gè)體差異很大，不能機(jī)械依靠公式計(jì)算。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)輸后患者Hb濃度變化和觀察組織缺氧改善情況，可以較好地把握和調(diào)整輸劑量。療效判斷 輸注紅細(xì)胞制品提高患者Hb濃度的判斷，主要依靠對(duì)比觀察輸血前、后的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)。事實(shí)上受多環(huán)節(jié)、多因素的影響。如果患者輸注紅細(xì)胞后，Hb濃度不升高，同時(shí)可以觀察到醬油色尿或茶色尿，應(yīng)重點(diǎn)考慮可能出

6、現(xiàn)輸血引起的溶血反應(yīng)。不良反應(yīng) 輸注濃縮紅細(xì)胞和懸浮紅細(xì)胞可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)與全血基本相同；其主要區(qū)別是：由于減少了不必要的血漿輸入，從而減少了循環(huán)負(fù)荷過重、心功能衰竭等不良反應(yīng)的發(fā)生。輸注少白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞和年輕紅細(xì)胞等制品，相應(yīng)避免或減少有關(guān)輸血不良反應(yīng)或輸血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。三、粒細(xì)胞輸血是對(duì)臨床粒細(xì)胞缺乏并發(fā)嚴(yán)重感染的患者，在聯(lián)合抗感染治療無效的情況下，采用粒細(xì)胞輸注進(jìn)行替代治療，以期通過補(bǔ)充供者中性粒細(xì)胞達(dá)到控制感染的目的。四、血小板輸血主要是針對(duì)血小板減少或血小板功能異常的患者進(jìn)行，以達(dá)到止血或預(yù)防出血的目的。（一）適應(yīng)證 1.因血小板數(shù)量減少或功能異常引起出血的患

7、者，需要輸注血小板止血。血小板計(jì)數(shù)減低，常伴有自發(fā)性出血。血小板功能異常時(shí)，血小板計(jì)數(shù)并不低，但可以有不同程度的出血表現(xiàn)。（一）適應(yīng)證2. 血小板數(shù)量嚴(yán)重減少有可能出血的患者。血小板計(jì)數(shù)10109/L；血小板計(jì)數(shù)20109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞的情況。血小板計(jì)數(shù)50109/L，需要進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)時(shí)。（一）適應(yīng)證3.需要預(yù)防HLA同種免疫、親白細(xì)胞病毒感染和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的患者。4.需要預(yù)防TA-GVHD的患者。5.需要預(yù)防血漿過敏的患者。（二）相對(duì)禁忌證1. 免疫性血小板減少。2. 脾功能亢進(jìn)和菌血癥引起的血小板減少3. 血栓性血小板減少性紫癜（）盡管TTP的患者血小板計(jì)數(shù)很

8、低并伴有嚴(yán)重的出血表現(xiàn)，但不能輸注血小板；因?yàn)檩斪⒀“搴罂杉又匚⒀芩ㄈ统鲅?。（三）劑?. 手工分離的濃縮血小板制品，成年一個(gè)治療量一般為10U。（400ml全血分離得2U血小板）2. 。3. 特殊血小板制品：少白細(xì)胞血小板、輻照血小板、洗滌血小板和冰凍血小板。（四）用法輸血前準(zhǔn)備交叉配血問題，取決混入紅細(xì)胞量保存條件：222、振蕩原則上應(yīng)選擇不能加入任何藥物（五）療效判斷1. ： 主要是觀察臨床，血小板計(jì)數(shù)升高程度只能作為參考指標(biāo)之一。測(cè)定輸注后1小時(shí)的血小板計(jì)數(shù)有十分重要的參考價(jià)值，測(cè)定輸注24小時(shí)后的血小板計(jì)數(shù)可能升高并不明顯。（五）療效判斷2. ：主要觀察，測(cè)定輸注后1小時(shí)和24

9、小時(shí)后的血小板計(jì)數(shù)都十分重要。如果輸注后1小時(shí)的血小板計(jì)數(shù)明顯升高，而24小時(shí)后的血小板計(jì)數(shù)又迅速下降，則說明血小板存在被消耗或破壞的情況。（五）療效判斷3. 是指患者接受充足劑量的血小板輸注后處于血小板治療不應(yīng)性狀態(tài)，即患者循環(huán)血液中血小板計(jì)數(shù)未見有效提高或臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善?；颊呖赡艽嬖谘“逋N抗體、自身抗體及其他破壞血小板的病理因素。判斷指標(biāo)4. 預(yù)計(jì)血小板計(jì)數(shù)升高最大值（MPI）5. 實(shí)際血小板回收率（PPR）6. 血小板計(jì)數(shù)增加校正指數(shù)（CCI）（六）不良反應(yīng)相對(duì)較少些。常見的即發(fā)性反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷和輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）等。

10、常見的遲發(fā)性反應(yīng)有血小板輸注無效、輸血后紫癜、TA-GVHD和輸血傳播疾病等。五、血漿輸注新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿（FP）主要區(qū)別：FFP中保存了有活性的不穩(wěn)定凝血因子、。（一）適應(yīng)證1. 單個(gè)凝血因子缺乏2. 肝病患者獲得性凝血功能障礙3. 大量輸血引起的凝血功能障礙4. 口服抗凝劑過量引起的出血5. 抗凝血酶（AT-）缺乏6. 7. 血漿置換（二）相對(duì)禁忌證1. 血漿蛋白過敏2. 擴(kuò)充血容量3. 補(bǔ)充白蛋白,糾正低蛋白血癥4. 增強(qiáng)免疫力5. 嚴(yán)重心腎功能不全患者6. 加強(qiáng)營養(yǎng)（三） 用法 FFP和FP都應(yīng)在20以下保存融化后不能再重新冰凍保存，暫時(shí)不輸注時(shí)，只能放入4冰箱短時(shí)間

11、保存。FFP融化后超過24小時(shí)只能作為FP使用FP融化后盡管保存在4冰箱也必須在5天之內(nèi)使用。（三） 用法不要求進(jìn)行交叉配血原則上應(yīng)選擇輸注速度應(yīng)從慢到快，一般10 ml/min對(duì)于心功能不全、嬰幼兒、老年等患者，輸注速度應(yīng)減慢。對(duì)于失血性休克、嚴(yán)重血容量不足患者，輸注速度可加快。療效判斷 主要是臨床觀察出血表現(xiàn)的改善情況。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的許可范圍內(nèi)，可加大血漿輸注量，否則應(yīng)及時(shí)改用凝血因子濃縮制品。不良反應(yīng) 常見的有：過敏反應(yīng)、蕁麻疹、循環(huán)負(fù)荷過重、心功能不全、同種免疫、同種抗原抗體反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)及輸血傳播疾病等。六、冷沉淀輸注冷沉淀是FFP在低溫（約24）解

12、凍后沉淀的白色絮狀物，是FFP的部分凝血因子濃集制品，主要含有因子、vWF 因子、因子（纖維蛋白原）、因子（纖維蛋白穩(wěn)定因子）和纖維結(jié)合蛋白。（一）適應(yīng)證 1. 甲型血友病及因子缺乏癥 2. 血管性血友?。╲WD ）3. 纖維蛋白原缺乏癥4. 獲得性纖維結(jié)合蛋白缺乏癥5. 局部使用促進(jìn)創(chuàng)口、潰瘍修復(fù)（二）用法冷沉淀的保存、融化條件與FFP相同。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器靜脈滴注。輸注速度宜快，注意患者耐受程度。原則上，應(yīng)選擇。（三）療效判斷和不良反應(yīng)1. 療效判斷 主要觀察患者的出血表現(xiàn)是否得到改善，有關(guān)出凝血實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)指標(biāo)有重要參考價(jià)值。2. 不良反應(yīng) 與血漿輸注基本相同。 標(biāo)本的采集、送檢1.抽靜脈

13、血2ml（用EDTAK抗凝），記錄采集時(shí)間。未查輸血前相關(guān)傳染病指標(biāo)檢驗(yàn)的，要同時(shí)抽一管不抗凝血。 2.配血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，超過3天的標(biāo)本不能代表當(dāng)前病人的免疫學(xué)狀態(tài)。特殊情況下（如妊娠、病人血管條件差、采血困難者）也可例外，適當(dāng)延長到5天。3.由專門人員將受血者血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單一起送到輸血科，在標(biāo)本接收登記本上登記并記錄時(shí)間，雙方逐項(xiàng)核對(duì)后驗(yàn)收并簽字。 標(biāo)本的采集、送檢4.標(biāo)本拒收：血量過少、溶血、非EDTA抗凝的血標(biāo)本，標(biāo)簽?zāi)：舟E不清，標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單信息不符或?qū)颊呱矸萦袘岩傻扔休斞踩[患的情形。5.輸血科不允許隨意修改錯(cuò)誤的標(biāo)簽或錯(cuò)誤的輸血申請(qǐng)單或用不合格血樣配血。

14、輸血標(biāo)本至少保存7天。 發(fā)血、領(lǐng)血的注意事項(xiàng)1.臨床科室在接到輸血科的取血通知后應(yīng)盡快由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。禁止家屬取血。2. 取、發(fā)血雙方共同核對(duì)：內(nèi)容包括患者的信息、要領(lǐng)取的血液成分、交叉配血結(jié)果。3.雙方核對(duì)無誤后，共同在領(lǐng)發(fā)血登記本上簽字確認(rèn)。4.血液一經(jīng)發(fā)出后，不得退回。輸血的療效評(píng)估1.輸注RBC制品的療效評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查 輸注2個(gè)單位的RBC約使HB升高10g/l，HCT升高約0.03。臨床癥狀的改善兩者無變化時(shí)（輸注無效）查找原因輸血的療效評(píng)估2.輸注血小板的療效評(píng)估有出血表現(xiàn)時(shí)要一次性足量輸注，輸注速度越快越好，以患者耐受的速度輸注。臨床出血癥狀好轉(zhuǎn)（計(jì)數(shù)增高）。血小板增高糾正指數(shù)（CCI）。CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前的血小板數(shù)）*體表面積/輸入血小板總數(shù)（注：輸注后血