腫瘤侵及頸部大血管時的處理及若干現(xiàn)象分析

1、腫瘤侵及頸部大血管時的處理及若干現(xiàn)象分析                 【摘要】 目的 探討腫瘤侵犯頸部大血管時對腫瘤和血管的更好的處理方法以及某些特殊問題的處理。方法 回顧性分析46例病人資料，參考已發(fā)表的文獻，從而得出某些結(jié)論。結(jié)果 46例病人頸部腫瘤直徑為612cm，平均8.4cm。對頸部腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌施行根治性頸廓清手術(shù)18例，功能性頸廓清手術(shù)22例，單純腫瘤摘除術(shù)6例。腫瘤與頸內(nèi)靜脈完全粘連者12例，與頸總動脈或頸內(nèi)動脈

2、完全粘連者4例，與大血管粘連者均為惡性腫瘤。而巨大的神經(jīng)鞘膜瘤或結(jié)節(jié)病等良性病變均為對頸部大血管造成壓迫而非粘連。結(jié)論 手術(shù)前判斷頸動脈結(jié)扎的預(yù)后及術(shù)前頸動脈指壓訓練有著極其重要的指導(dǎo)意義和實際應(yīng)用價值?！娟P(guān)鍵詞】 腫瘤；頸部大血管；現(xiàn)象；分析The treatment of neck tumor invading main vessels and analysis of some problems 【Abstract】 Objective To investigate the better treatment method to tumor and main neck vessels whe

3、n tumor have invaded the neck vessels.Methods Reviewing the reported documents and studying the 46 patients and getting some conclusions.Results The tumor diameter varies from 6cm to 12cm，the average diameter is 8.4cm.The operation involves 18 radical neck dissection，22 functional neck dissection an

4、d 6 simple tumor resection.All the tumors sticked to the main vessels are malignant and the enormous nerve sheath tumor is only pressing the main vessels，not sticking to them.Conclusion The evolution to the prognosis of the cervical general artery ligation before the operation is very important and

5、the test of pressuring to the cervical general artery with fingers has practi 本文腫瘤侵及頸部大血管時的處理及若干現(xiàn)象分析- cally helpful merit.【Key words】 tumor；main neck vessels；phenomenon；analysis頸部腫瘤壓迫或侵犯頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈或頸內(nèi)靜脈時會給手術(shù)帶來或多或少的麻煩。有時腫瘤與血管壁緊密粘連，難以分離，術(shù)中出血多，腫瘤不易徹底切除，手術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等問題，因此，使其成為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生所面臨的棘手問題

6、。1995年1月2004年4月我科共完成侵及頸部大血管的腫瘤46例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者46例，男40例，女6例；年齡3674歲，平均57.8歲。全部患者均經(jīng)手術(shù)治療，平均住院日數(shù)14天。1.2 病種分布 侵犯頸部大血管的良惡性腫瘤總計46例。其中，喉癌引起頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌8例，鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，神經(jīng)鞘膜瘤3例，頸部腺樣囊性癌、頸側(cè)瘺管伴囊腫、頸動脈體瘤各2例，結(jié)節(jié)病、瞼板腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及牙齦癌引起頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各1例。1.3 臨床表現(xiàn) 頸部腫瘤直徑為612cm，平均8.4cm。CT或MRI及B超檢查均證實腫瘤壓迫

7、頸部大血管，血管腔變細或閉鎖。除原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征之外，頸部腫瘤多無明顯臨床癥狀，主要表現(xiàn)為無痛性漸進增大的頸部包塊。1.4 手術(shù)過程 在完成原發(fā)病灶切除術(shù)同時，針對頸部腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌完成根治性頸廓清手術(shù)18例，功能性頸廓清手術(shù)22例，單純腫瘤摘除術(shù)6例。腫瘤與頸內(nèi)靜脈完全粘連者12例，與頸總動脈或頸內(nèi)動脈完全粘連者4例，與大血管粘連者均為惡性腫瘤。而巨大的神經(jīng)鞘膜瘤或結(jié)節(jié)病等良性病變均為對頸部大血管造成壓迫而非粘連。手術(shù)中切除頸總動脈2例，頸內(nèi)動脈2例，頸內(nèi)靜脈20例。1.5 治療方法 根治性頸廓清18例患者及另2例腫瘤與頸內(nèi)靜脈粘連不宜分離的病例行頸內(nèi)靜脈結(jié)扎切除術(shù)。結(jié)扎切除頸總

8、動脈2例，頸內(nèi)動脈2例。對于與大動脈粘連不緊密的腫瘤盡量細心分離，以保護頸動脈的完整性，保證腦供血正常。手術(shù)中一旦動脈壁出現(xiàn)破損，用0000號無損傷縫合線嚴密縫合。1.6 療效 1例頸總動脈和迷走神經(jīng)同時切除的患者手術(shù)后2周死于肺部感染引起的呼吸功能衰竭，CT證實伴發(fā)同側(cè)大腦半球梗死。惡性腫瘤39例，1例住院期間死亡，術(shù)后1年隨訪到26例患者，存活23例(88.46%)。2 討論頸內(nèi)動脈與椎動脈是供應(yīng)大腦環(huán)的主要動脈，兩者在大腦底部分別發(fā)出前及后交通支，構(gòu)成大腦動脈環(huán)，以等量血流供應(yīng)大腦兩半球，是大腦的重要側(cè)支循環(huán)。所以，阻斷單側(cè)頸總動脈血流后，常常因大腦動脈環(huán)的解剖變異（如發(fā)育異常、其他原因

9、引起的血管腔狹?。┊a(chǎn)生腦供血不足，而導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。2.1 頸總動脈結(jié)扎問題 當腫瘤侵犯頸總動脈壁而無法剝離時，常使手術(shù)陷入進退兩難的地步。若保留受侵犯的動脈，腫瘤自然發(fā)展將很快侵蝕動脈壁，導(dǎo)致破裂出血或沿血行途徑全身轉(zhuǎn)移。冒然切除頸總動脈可能會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如手術(shù)死亡、偏癱、偏盲等。本組研究病例中，1例患者手術(shù)中結(jié)扎一側(cè)頸總動脈，術(shù)后逐漸出現(xiàn)對側(cè)偏癱，2周后死于肺部感染和呼吸功能衰竭。有報道，急性頸總動脈結(jié)扎或切除手術(shù)將造成50%的死亡率1。盡管如此，當手術(shù)中腫瘤無法切除且需解決致命性出血時，一些學者還是進行頸總動脈的結(jié)扎和切除，切除腫瘤及其受侵犯的頸總動脈， 腫瘤侵及頸部大

10、血管時的處理及若干現(xiàn)象分析(2) 以求達到根治的目的。MATAS試驗是一種經(jīng)典的測試和訓練大腦動脈側(cè)支循環(huán)開放的方法，又名“指壓試驗”。一般用手指壓迫頸總動脈于第6頸椎橫突上，時間從1015min/次，逐漸延長到30min/次以上，每天56次，最后達到無頭昏、眼花及肢體活動障礙時為合格，此時可以從容的進行頸總動脈結(jié)扎和切除手術(shù)。一種實用的判斷頸總動脈結(jié)扎預(yù)后的方法是：局麻下游離近心端頸總動脈，用帶子完全阻斷血流，30min內(nèi)觀察神志、語言、肌力等，若無任何腦缺血癥狀出現(xiàn)即改為全麻下腫瘤及頸總動脈切除術(shù)。否則，應(yīng)該保留頸總動脈。另有一種比較精確的判斷指壓頸總動脈時顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立好壞的方法，即經(jīng)

11、顱多普勒腦血流（TCD）檢測法。用TCD對大腦各主要血管，如大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、前后交通動脈及頸內(nèi)動脈進行檢測，得出平均血流速度及阻力指數(shù)等6項指標，排除顱內(nèi)血管畸形。標準是：指壓頸總動脈時前后交通動脈開放，患側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈達到正常范圍，動脈返流達到壓迫前的45%以上，認為可以耐受頸動脈結(jié)扎或切除手術(shù)2。2.2 其他頸部大血管結(jié)扎問題 頸內(nèi)靜脈負責收集顱內(nèi)靜脈竇回流的血液，由于雙側(cè)頸內(nèi)靜脈同時參與完成回流任務(wù)，且顱內(nèi)靜脈竇相通，因此結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)靜脈后，通過代償機制作用不會導(dǎo)致腦水腫發(fā)生。但這只是想象在正常情況下，如未切除側(cè)存在顱內(nèi)靜脈竇不暢通情況，如乙狀竇血栓性靜脈炎

12、，此時手術(shù)切除了與顱內(nèi)暢通一側(cè)的頸內(nèi)靜脈，手術(shù)后顱內(nèi)壓必然升高，并可能導(dǎo)致危險發(fā)生。同時進行雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎，單靠椎靜脈難以完成艱巨的回流任務(wù)，將導(dǎo)致嚴重的腦水腫發(fā)生。也有文章報道，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈同時結(jié)扎切除后，頭面顱腦的靜脈血回流還可由潛力很大的椎內(nèi)靜脈和椎外靜脈代償。這種代償性靜脈循環(huán)一般在雙側(cè)頸內(nèi)外靜脈結(jié)扎后12日內(nèi)建立完成，如手術(shù)處理得當，不致發(fā)生危險3。頸外靜脈收集面部及其感覺器官的血液，結(jié)扎后會發(fā)生短期內(nèi)面部水腫，因此手術(shù)中不宜輕率將之結(jié)扎。頸外動脈供應(yīng)顱外及面部器官血供，可以作為頑固性鼻出血時結(jié)扎用，同時可以作為面部手術(shù)前減少出血的前期手術(shù)。頸內(nèi)動脈作用等同于頸總動脈，結(jié)

13、扎的標準及適應(yīng)證也同于結(jié)扎頸總動脈      。2.3 壓迫和侵犯頸部大血管的腫瘤的處理 腺樣囊性癌是一種惡性程度較高、生長緩慢的腫瘤，其發(fā)病率低，臨床病程較長，即使遠處轉(zhuǎn)移后患者仍可長期存活4?；谏鲜鲇^點，當此種腫瘤侵犯頸總動脈時，最好能銳性分離腫瘤，手術(shù)中 腫瘤侵及頸部大血管時的處理及若干現(xiàn)象分析(3) 不輕易切除頸總動脈。鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)為臨床上最常見類型。一旦確診為鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)時，應(yīng)視其淋巴結(jié)大小采用合理的方法處理，常規(guī)的頸廓清術(shù)仍然首選。當腫瘤壓迫頸總動脈而未粘連時，摘除腫瘤后可以保留頸總動脈；但一旦發(fā)生粘連，實際上無

14、血管保留價值，此時，可以采用腫瘤切除加頸總動脈修補術(shù)，或切除經(jīng)過MATAS訓練后的頸總動脈，或施行血管移植手術(shù)。手術(shù)前的影像學檢查對于判斷鱗癌與血管的關(guān)系有較大的幫助。在頸部CT成像中，鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑>3cm時，通常會出現(xiàn)較大的中央低密度壞死區(qū)。若發(fā)現(xiàn)頸部較大腫物密度近等于肌肉，其內(nèi)有小的低密度區(qū)時，應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性，但要和神經(jīng)源性腫瘤、炎性包塊等鑒別。螺旋CT對判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與血管是否粘連也能提供一定參考價值。當影像顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞頸動脈弧度在90°以上時，可以認為腫瘤與血管存在粘連；包繞頸動脈180°時，則一定存在粘連；包繞頸動脈弧度45

15、76;時可以排除粘連5。2.4 不明來源轉(zhuǎn)移癌的原因分析 本組病例資料中來源不名的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌8例（8/46），反復(fù)查找未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。有文章6報道即使是尸檢，也有約27%的病例找不到原發(fā)灶，原因有以下幾種解釋：原發(fā)灶太小，以致尸檢難以發(fā)現(xiàn)；轉(zhuǎn)移后原發(fā)灶被機體某些免疫機制所破壞；原發(fā)灶被許多體積較大的轉(zhuǎn)移灶所包裹，從而易被臨床檢查所忽略；原發(fā)灶已發(fā)生梗死；在對原發(fā)癌治療過程中，原發(fā)灶在無意中被清除。2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌與其位置的關(guān)系 頸部淋巴結(jié)惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移癌最多見，年齡多在50歲以上。通常頸部腫大的淋巴結(jié)位于頸深部組織或頸后三角區(qū)多為鼻咽癌、涎腺癌和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移；位于鎖骨上，左側(cè)常為消化道

16、等腹腔器官癌轉(zhuǎn)移，尤其以胃癌多見；右側(cè)多為肺、食管等胸腔器官癌轉(zhuǎn)移；位于頜下多為口腔、鼻腔及面部癌轉(zhuǎn)移；喉癌轉(zhuǎn)移多位于頸上或頸中部深淋巴結(jié)。2.6 頭頸部神經(jīng)鞘膜瘤的處理 神經(jīng)鞘膜瘤是一種少見的良性腫瘤，因其來源于周圍神經(jīng)鞘膜上的雪旺氏細胞，故又稱為雪旺細胞瘤。本組病例資料中神經(jīng)鞘膜瘤3例（3/46）。有資料報道發(fā)生于頭頸部的神經(jīng)鞘膜瘤占2545%7。其臨床特點為生長緩慢，多見于3050歲的中年人。常發(fā)生于感覺神經(jīng)及含混合神經(jīng)的感覺神經(jīng)，較少發(fā)生在運動神經(jīng)。以交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)為多見。來自迷走神經(jīng)者可以有聲嘶、刺激性干咳，腫物壓迫還可以出現(xiàn)反射性干咳。此腫瘤對化療、放療均不敏感，手術(shù)切除是唯一

17、有效的方法。對于來源于迷走神經(jīng)的鞘膜瘤在手術(shù)中要注意保護迷走神經(jīng)的喉返束。在手術(shù)中，沿腫瘤的上極或下極解剖出迷走神經(jīng)總干，仔細辨認可見神經(jīng)纖維散開于腫瘤淺面，并混入腫瘤包膜。因為腫瘤常呈偏心性生長，故常在腫瘤的上極或下極見到迷走神經(jīng)從腫瘤的某一側(cè)進入腫瘤包膜，若進入處位于腫瘤的內(nèi)側(cè)，則提示腫瘤可能起源于迷走神經(jīng)干的非喉返束；若其位于腫瘤的后外側(cè)，則提示腫瘤起源于迷走神經(jīng)干的喉返束8。有時會在迷走神經(jīng)的淺面有一與神經(jīng)縱軸平行的小靜脈，則可以此小靜脈為界來判斷：靜脈內(nèi)側(cè)部分為喉返束，后外側(cè)部分為非喉返束?！緟⒖嘉墨I】1 陳杰，瞿吉保，張海清，等.選擇性頸動脈切除治療頸動脈體瘤.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（5）：227-228.2 劉輝，邊聰，陸偉.頸動脈切除的臨床體會（5例報告）.福建醫(yī)科大學學報，2001，35（1）：67-68.3 卜國鉉，樊忠.耳鼻咽喉神經(jīng)外科學.長春：吉林科學技術(shù)出版社，1992，204.4 馮平柏.頭頸部腺樣囊性癌血行轉(zhuǎn)移的臨床研究.腫瘤防治雜志，2003，10（2）：165-168.5 王曉峰，李松柏，朱玉森，等.頸深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌與頸動脈粘連的CT診斷-應(yīng)用多層螺旋CT再評價腫瘤包繞頸動脈弧度.醫(yī)學影像學雜志，2003，13（1）：9-11.6 張俊，劉尚廉.不明來源轉(zhuǎn)移癌及其原發(fā)灶的尋找