三季度院感質(zhì)量管理持續(xù)改進PDCA

1、2016 年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進一、工作計劃（ P）：根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，確保手衛(wèi)生與醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全得醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復審得要求，相關指標控制如下：1、手衛(wèi)生依從性 >60%，且正確率應該 60%，手衛(wèi)生知識知曉率100%；2、住院患者抗菌藥物使用率60%；門診抗菌藥物使用率20%；3、二級醫(yī)院感染發(fā)病率 8%，I 類手術切口感染率 0、5%；4、 I 類切口預防性抗菌藥物使用率<50%，一般在 24h 內(nèi)，不超過 48 小時；5、感染患者病原微生物送檢

2、率>50%；6、每季度進行一次“科室醫(yī)院感染知識培訓及考核”，通報上季度院感檢查情況，科室全體醫(yī)護每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進”會議。二、實施（ D）：1、加強培訓、增強意識：加強醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，提高主動參與管理得意識；培訓形式分為醫(yī)院集中培訓、科室組織培訓等形式，通過培訓加強院感相關意識；2、明確職責、細化管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組三級管理，各司其職，落實本科室、本崗位各自職責；3、科主任、院感醫(yī)生督導臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關制度、措施，指導對院感病歷及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、防控，督導醫(yī)院感染病例得上報、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素得合理應用，監(jiān)測耐藥

3、菌情況，加強院感知識培訓，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等制度得落實；4、院感醫(yī)生、護士應根據(jù)醫(yī)院感染管理指導手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作，及時完成工作手冊得書寫，對院感管理會議、培訓記錄進行記錄。對職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關工作及時進行督導、監(jiān)測、登記、管理；5、臨床醫(yī)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)院感應及時上報并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識培訓，掌握自我防護與銳器傷處理知識，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（ C）：（二季度）1、手衛(wèi)生依從性為 53、03%、正確

4、性 68、57%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為： 52%、53、 85%，護士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為 53、 65%、77、27%。2、住院患者抗生素使用率67、31%（7、8、9 月份分別為： 66、67%、62、51%、62、71%），門診抗生素使用率18、 81%（ 7、 8、 9 月份分別為： 19、 81 %、 19、 57%、 16、48%）。3、 I類切口預防性抗生素使用率59、49%，其中 48h 得 16 例（占比： 34%），>48h得 31 例（占比： 66%）；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率 81、4%。4、 醫(yī)院感

5、染發(fā)生率： 4、04%，I 類切口感染率： 2、53%；手術部位感染率 4、85%；5、（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率： 39、 7%；送檢結果陽性率： 44%；其中全院臨床標本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28 株，其中產(chǎn) ESBL（超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶）腸桿菌 21 株（外二科 5 株）。四、分析、改進措施（ A）：(1) 、手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進：1、手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生做得好，主要原因就是院感護士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)二甲復

6、審對于二級醫(yī)院得要求，手衛(wèi)生依從性 60%，且正確率應該 60%；相對于標準來說，還需要在依從性、正確性上還需要提升，首先就是手衛(wèi)生得意識要提高。根據(jù)院感科反饋， 護士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進行手衛(wèi)生；正確率低主要就是未按六步洗手法進行手衛(wèi)生。9 月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測情況： （“兩前三后”）2、 9 月份科內(nèi)做得醫(yī)生手衛(wèi)生調(diào)查情況與6 月份監(jiān)測情況相比，依從性、正確性有所改善，改善效果不明顯。 （數(shù)據(jù)與院感科結果有出入，可能為操作監(jiān)測存在隨機性）。9 月份手衛(wèi)生情況中， “無菌操作前”、“體

7、液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況相對較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂觀，說明有些醫(yī)生得手衛(wèi)生意識不到位，認為手“臟”才會去洗手。醫(yī)務人員得手就是病原微生物傳播得一個重要途徑。肉眼不臟得情況下也需要進行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消毒劑執(zhí)行。還一點就就是覺得保護“自己”比保護別人重要。要求嚴格遵循手衛(wèi)生得洗手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還就是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據(jù)相關要求： 手衛(wèi)生依從性 >60%，正確性 >60%。手衛(wèi)生知曉率應該為100%！(2) 、住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進：三季度抗生素相關情

8、況，已在 9 月份抗生素使用 PDCA中進行了詳細分析，就不再復述。 9 月份相較 7、 8 月份情況有所改進，只有 1 位醫(yī)生不達標。三季度相較二季度情況有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進一步控制并達標。(3) 、I 類切口圍術期預防性使用抗生素情況：院感科統(tǒng)計： I類切口預防性抗生素使用率59、49%，其中 48h 得 16 例（占比：34%），>48h 得 31 例（占比： 66%）；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81、 4%。1、 7-9月預防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無幾，無明顯改進。據(jù)“I類切口預防性使用抗菌藥物

9、比率不超過50%”得目標還有一定距離。目前I類切口手術中，普外手術（如斜疝、甲狀腺） 、骨科手術中得取內(nèi)固定術等手術基本不再使用抗生素治療。這類手術感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時無明顯增加。預防性用藥得主要對象還就是閉合性骨折手術，所以要想有進一步改進有一定難度。（本科統(tǒng)計得與院感科統(tǒng)計得“ I 類切口圍術期抗生素使用率”有出入，可能為部分預防用藥劃分為治療性用藥得情況。）2、 9 月份 I 類切口圍術期預防性使用抗菌藥物平均時限： 74 小時， 7-9 月 I 類切口預防性使用抗菌藥物平均時限有所改進，相較上季度亦有明顯改進。但較抗菌藥物臨床應用指導原則中主張得“不超過 48h”還有一定距離

10、。除非有并發(fā)感染、切口有感染跡象，否則不得無故延長抗生素使用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應爭取采集分泌物、痰等送培養(yǎng)，明確病原得同時對治療有指導作用。3、I 類切口預防性使用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率改進效果明顯，希望能夠進一步提高并保持。手術前應根據(jù)抗菌藥物合理應用指導原則中各部位手術推薦，選擇抗生素。4、另外預防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求，均在手術室中術前30 分鐘內(nèi)執(zhí)行靜滴。上季度反應得抗生素不能及時輸注得情況經(jīng)院感科、手術室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào)后有所改進，但上述情況仍有發(fā)生。建議進一步加強協(xié)調(diào)及溝通后，提高預防性用藥得作用，維持切口局部皮膚血運

11、中有效血藥濃度。制定下季度目標： I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物率<45%，平均使用時間 <72h；一代、二代頭孢菌素使用率（建議使用頭孢唑林、頭孢呋辛） 70%。針對 I 類切口手術病人，進行術前皮膚準備、預防性抗生素得合理使用、術前及術后手衛(wèi)生督導檢查。(4) 、院感、 I 類切口感染、手術部位感染情況：1、根據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度外科系統(tǒng)感染主要以手術部位、呼吸道感染、皮膚軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人抵抗力低，未嚴格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生有關。 建議各科室： 、加強病房管理與基礎護理，病房定時開窗通風，每日至少兩次，每次至少 30 分鐘以上，預防呼吸

12、道感染。 、 醫(yī)院感染患者（上呼吸道感染除外）必須送標本做病原學檢查。 、 嚴格遵守無菌操作規(guī)程，養(yǎng)成認真正確得手衛(wèi)生習慣。2、三季度 I 類切口感染率 2、 52%。因每月 I 類切口手術病例較少，一旦發(fā)生切口感染，就會導致切口感染率超標（ 300-500 床位， <0、5%）。希望大家從各自情況出發(fā)，查找原因。院感科建議： 、希望各位外科醫(yī)生嚴格執(zhí)行外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行），降低手術部位感染率尤其就是類手術切口感染得發(fā)生。、凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物。、提倡手術前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術前或手術當天備皮。 、 嚴格遵守無

13、菌操作規(guī)程與消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生。(5) 、病原微生物送檢率：1、三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率 39、7%，低于規(guī)定要求（ >50%）。送檢陽性率 44、1%。較上季度有所改善，但仍未能達標。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個方面： 、 三佳系統(tǒng)統(tǒng)計得數(shù)據(jù)存在部分出入； 、 臨床醫(yī)生將預防性用藥點成治療性用藥，導致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計得治療性用藥病人數(shù)超高； 、 醫(yī)務人員病原微生物送檢意識不強，意識有待提高； 、 院感科處罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。院感科反饋 ：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科，給予表揚，未達到要求得科室為康復科、外一科、五官科、外二科，提出批評，

14、希望未達到要求得科室要加強管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結合藥敏結果用藥。另外建議“預防性用藥”得時候不要勾選為“治療性用藥選擇” 。2、全院臨床標本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌 28 株，其中產(chǎn) ESBL （超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶）腸桿菌 21 株（外二科 5 株）。院感科給出相關建議：1) 、大腸埃希菌：請暫停使用氨芐西林；對頭孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭孢呋辛，阿莫西林 / 克拉維酸鉀應當參照藥敏試驗結果選用；對環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢唑林應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；2) 、克雷伯菌屬：請暫停使用氨芐西林。對哌拉西林應當參照藥敏試驗結果選用，對阿莫西林 / 克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢唑啉應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；3) 、陰溝腸溝菌：請暫停使用氨芐西林，對阿莫西林 / 克拉維酸鉀、頭孢呋辛應當參照藥敏試驗結果選用；對哌拉西林應當慎重經(jīng)驗用藥