三季度院感質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)PDCA

1、2016 年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（ P）：根據(jù)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，確保手衛(wèi)生與醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全得醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審得要求，相關(guān)指標(biāo)控制如下：1、手衛(wèi)生依從性 >60%，且正確率應(yīng)該 60%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；2、住院患者抗菌藥物使用率60%；門診抗菌藥物使用率20%；3、二級(jí)醫(yī)院感染發(fā)病率 8%，I 類手術(shù)切口感染率 0、5%；4、 I 類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率<50%，一般在 24h 內(nèi)，不超過(guò) 48 小時(shí)；5、感染患者病原微生物送檢

2、率>50%；6、每季度進(jìn)行一次“科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核”，通報(bào)上季度院感檢查情況，科室全體醫(yī)護(hù)每季度開(kāi)“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)”會(huì)議。二、實(shí)施（ D）：1、加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)意識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，提高主動(dòng)參與管理得意識(shí)；培訓(xùn)形式分為醫(yī)院集中培訓(xùn)、科室組織培訓(xùn)等形式，通過(guò)培訓(xùn)加強(qiáng)院感相關(guān)意識(shí)；2、明確職責(zé)、細(xì)化管理：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組三級(jí)管理，各司其職，落實(shí)本科室、本崗位各自職責(zé)；3、科主任、院感醫(yī)生督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對(duì)院感病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例得上報(bào)、監(jiān)測(cè)流行趨勢(shì)，督促抗生素得合理應(yīng)用，監(jiān)測(cè)耐藥

3、菌情況，加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，督促無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度得落實(shí)；4、院感醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊(cè)、工作手冊(cè)，及時(shí)、按時(shí)完成本職工作，及時(shí)完成工作手冊(cè)得書寫，對(duì)院感管理會(huì)議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對(duì)職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動(dòng)等相關(guān)工作及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、登記、管理；5、臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時(shí)上報(bào)并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)與銳器傷處理知識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（ C）：（二季度）1、手衛(wèi)生依從性為 53、03%、正確

4、性 68、57%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為： 52%、53、 85%，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為 53、 65%、77、27%。2、住院患者抗生素使用率67、31%（7、8、9 月份分別為： 66、67%、62、51%、62、71%），門診抗生素使用率18、 81%（ 7、 8、 9 月份分別為： 19、 81 %、 19、 57%、 16、48%）。3、 I類切口預(yù)防性抗生素使用率59、49%，其中 48h 得 16 例（占比： 34%），>48h得 31 例（占比： 66%）；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率 81、4%。4、 醫(yī)院感

5、染發(fā)生率： 4、04%，I 類切口感染率： 2、53%；手術(shù)部位感染率 4、85%；5、（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率： 39、 7%；送檢結(jié)果陽(yáng)性率： 44%；其中全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28 株，其中產(chǎn) ESBL（超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶）腸桿菌 21 株（外二科 5 株）。四、分析、改進(jìn)措施（ A）：(1) 、手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進(jìn)：1、手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生做得好，主要原因就是院感護(hù)士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)二甲復(fù)

6、審對(duì)于二級(jí)醫(yī)院得要求，手衛(wèi)生依從性 60%，且正確率應(yīng)該 60%；相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，還需要在依從性、正確性上還需要提升，首先就是手衛(wèi)生得意識(shí)要提高。根據(jù)院感科反饋， 護(hù)士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時(shí)、無(wú)菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無(wú)菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；正確率低主要就是未按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。9 月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測(cè)情況： （“兩前三后”）2、 9 月份科內(nèi)做得醫(yī)生手衛(wèi)生調(diào)查情況與6 月份監(jiān)測(cè)情況相比，依從性、正確性有所改善，改善效果不明顯。 （數(shù)據(jù)與院感科結(jié)果有出入，可能為操作監(jiān)測(cè)存在隨機(jī)性）。9 月份手衛(wèi)生情況中， “無(wú)菌操作前”、“體

7、液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況相對(duì)較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂(lè)觀，說(shuō)明有些醫(yī)生得手衛(wèi)生意識(shí)不到位，認(rèn)為手“臟”才會(huì)去洗手。醫(yī)務(wù)人員得手就是病原微生物傳播得一個(gè)重要途徑。肉眼不臟得情況下也需要進(jìn)行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消毒劑執(zhí)行。還一點(diǎn)就就是覺(jué)得保護(hù)“自己”比保護(hù)別人重要。要求嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生得洗手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還就是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據(jù)相關(guān)要求： 手衛(wèi)生依從性 >60%，正確性 >60%。手衛(wèi)生知曉率應(yīng)該為100%！(2) 、住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進(jìn)：三季度抗生素相關(guān)情

8、況，已在 9 月份抗生素使用 PDCA中進(jìn)行了詳細(xì)分析，就不再?gòu)?fù)述。 9 月份相較 7、 8 月份情況有所改進(jìn)，只有 1 位醫(yī)生不達(dá)標(biāo)。三季度相較二季度情況有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進(jìn)一步控制并達(dá)標(biāo)。(3) 、I 類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：院感科統(tǒng)計(jì)： I類切口預(yù)防性抗生素使用率59、49%，其中 48h 得 16 例（占比：34%），>48h 得 31 例（占比： 66%）；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81、 4%。1、 7-9月預(yù)防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無(wú)幾，無(wú)明顯改進(jìn)。據(jù)“I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物

9、比率不超過(guò)50%”得目標(biāo)還有一定距離。目前I類切口手術(shù)中，普外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺） 、骨科手術(shù)中得取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本不再使用抗生素治療。這類手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時(shí)無(wú)明顯增加。預(yù)防性用藥得主要對(duì)象還就是閉合性骨折手術(shù)，所以要想有進(jìn)一步改進(jìn)有一定難度。（本科統(tǒng)計(jì)得與院感科統(tǒng)計(jì)得“ I 類切口圍術(shù)期抗生素使用率”有出入，可能為部分預(yù)防用藥劃分為治療性用藥得情況。）2、 9 月份 I 類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物平均時(shí)限： 74 小時(shí)， 7-9 月 I 類切口預(yù)防性使用抗菌藥物平均時(shí)限有所改進(jìn)，相較上季度亦有明顯改進(jìn)。但較抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中主張得“不超過(guò) 48h”還有一定距離

10、。除非有并發(fā)感染、切口有感染跡象，否則不得無(wú)故延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)限。且考慮或高度懷疑感染可能，應(yīng)爭(zhēng)取采集分泌物、痰等送培養(yǎng)，明確病原得同時(shí)對(duì)治療有指導(dǎo)作用。3、I 類切口預(yù)防性使用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率改進(jìn)效果明顯，希望能夠進(jìn)一步提高并保持。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則中各部位手術(shù)推薦，選擇抗生素。4、另外預(yù)防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求，均在手術(shù)室中術(shù)前30 分鐘內(nèi)執(zhí)行靜滴。上季度反應(yīng)得抗生素不能及時(shí)輸注得情況經(jīng)院感科、手術(shù)室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào)后有所改進(jìn)，但上述情況仍有發(fā)生。建議進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)及溝通后，提高預(yù)防性用藥得作用，維持切口局部皮膚血運(yùn)

11、中有效血藥濃度。制定下季度目標(biāo)： I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物率<45%，平均使用時(shí)間 <72h；一代、二代頭孢菌素使用率（建議使用頭孢唑林、頭孢呋辛） 70%。針對(duì) I 類切口手術(shù)病人，進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素得合理使用、術(shù)前及術(shù)后手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查。(4) 、院感、 I 類切口感染、手術(shù)部位感染情況：1、根據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度外科系統(tǒng)感染主要以手術(shù)部位、呼吸道感染、皮膚軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時(shí)間長(zhǎng)，病人抵抗力低，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生有關(guān)。 建議各科室： 、加強(qiáng)病房管理與基礎(chǔ)護(hù)理，病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日至少兩次，每次至少 30 分鐘以上，預(yù)防呼吸

12、道感染。 、 醫(yī)院感染患者（上呼吸道感染除外）必須送標(biāo)本做病原學(xué)檢查。 、 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，養(yǎng)成認(rèn)真正確得手衛(wèi)生習(xí)慣。2、三季度 I 類切口感染率 2、 52%。因每月 I 類切口手術(shù)病例較少，一旦發(fā)生切口感染，就會(huì)導(dǎo)致切口感染率超標(biāo)（ 300-500 床位， <0、5%）。希望大家從各自情況出發(fā)，查找原因。院感科建議： 、希望各位外科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），降低手術(shù)部位感染率尤其就是類手術(shù)切口感染得發(fā)生。、凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。、提倡手術(shù)前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天備皮。 、 嚴(yán)格遵守?zé)o

13、菌操作規(guī)程與消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生。(5) 、病原微生物送檢率：1、三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率 39、7%，低于規(guī)定要求（ >50%）。送檢陽(yáng)性率 44、1%。較上季度有所改善，但仍未能達(dá)標(biāo)。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個(gè)方面： 、 三佳系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)得數(shù)據(jù)存在部分出入； 、 臨床醫(yī)生將預(yù)防性用藥點(diǎn)成治療性用藥，導(dǎo)致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)得治療性用藥病人數(shù)超高； 、 醫(yī)務(wù)人員病原微生物送檢意識(shí)不強(qiáng)，意識(shí)有待提高； 、 院感科處罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。院感科反饋 ：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科，給予表?yè)P(yáng)，未達(dá)到要求得科室為康復(fù)科、外一科、五官科、外二科，提出批評(píng)，

14、希望未達(dá)到要求得科室要加強(qiáng)管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結(jié)合藥敏結(jié)果用藥。另外建議“預(yù)防性用藥”得時(shí)候不要勾選為“治療性用藥選擇” 。2、全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌 28 株，其中產(chǎn) ESBL （超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶）腸桿菌 21 株（外二科 5 株）。院感科給出相關(guān)建議：1) 、大腸埃希菌：請(qǐng)暫停使用氨芐西林；對(duì)頭孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭孢呋辛，阿莫西林 / 克拉維酸鉀應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢唑林應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；2) 、克雷伯菌屬：請(qǐng)暫停使用氨芐西林。對(duì)哌拉西林應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用，對(duì)阿莫西林 / 克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢唑啉應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；3) 、陰溝腸溝菌：請(qǐng)暫停使用氨芐西林，對(duì)阿莫西林 / 克拉維酸鉀、頭孢呋辛應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)哌拉西林應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥