糖代謝異常與心血管疾病臨床診斷和治療指南

1、AGM&CVD糖代謝異常與心血管疾病臨床診斷和治療指南Guidelines for the management of abnormal glucose metabolism and cardiovascular disease in China糖代謝異常與心血管事件鏈在糖尿病前期階段，大血管并發(fā)癥風(fēng)險早已升高Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87中國糖代謝異常流行現(xiàn)狀年年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南2010YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA.

2、2013;310(9):948-958.*2007-2008年流調(diào)結(jié)果顯示，在糖尿病前期人群中2/3為糖耐量異常（IGT）2011中國心血管病報告：隨著心血管危險因素持續(xù)上升，未來心血管發(fā)病持續(xù)增長 2010-2030，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病等危險因素上升，吸煙率下降的因素，我國的心血管病事件仍將額外增加23%衛(wèi)生部心血管病防治中心.中國心血管病報告2011心血管疾病患者合并糖代謝異常的流行現(xiàn)狀Europ Heart J 2004; 25; 1880中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006年2月第22卷第1期.中華心血管病雜志.2011;5Hypertension Research (2013),

3、 16Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657患者比例n=3513OGTT確診n=4985OGTT確診n=5322OGTT確診ACROSS-China研究，n=3459OGTT確診糖代謝異?；颊吆喜⑿难芗膊〉默F(xiàn)狀The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e223B研究是一項前瞻性、非干預(yù)性、針對中國2型糖尿病現(xiàn)患者橫斷面的調(diào)查研究。該研究于2010年至2012年全面開展，覆蓋中國6個地理大區(qū)的104家醫(yī)院，共納入25,817例2型糖尿病患者。結(jié)果顯示中國糖尿病患

4、者多合并危險因素及合并癥現(xiàn)有診療指南對于糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理不足，我們亟需一個更全面，更系統(tǒng)的臨床指南。2011年中國心血管病一級預(yù)防指南2010年心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識2014年心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識2013年2型糖尿病早期大血管病變無創(chuàng)性檢查的專家共識主要內(nèi)容和目的篩查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險評估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患

5、者心血管治療特殊性心內(nèi)科患者糖代謝異常的篩查流程主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險評估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性極高危糖尿病 + 1心血管危險因素或靶器官損害高危其他所有糖尿病患者糖代謝異常患者ASCVD風(fēng)險評估缺少適用的危險分層工具生物標(biāo)志物證據(jù)不足糖代謝異?；颊逜SCVD風(fēng)險評估（高危人群）糖代謝異常患者心血管風(fēng)險評估利用具有附加預(yù)測價值的心血管標(biāo)志物行風(fēng)險評估 踝肱指數(shù)（ABI） 頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和頸動脈斑塊 脈搏波傳導(dǎo)速度評估的動脈僵硬度 心臟自主神經(jīng)病變（C

6、AN） 冠狀動脈鈣化積分這些診斷工具的附加的預(yù)測價值仍未確定Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87ASCVD篩查臨床癥狀和體征結(jié)合輔助檢查冠心病糖尿病病程長（如10年以上），合并其他動脈粥樣硬化性疾?。ㄗ渲小㈩i動脈粥樣硬化、周圍動脈粥樣硬化等）心電圖負(fù)荷試驗、動態(tài)心肌顯像或負(fù)荷超聲心動圖等上述檢查提示無癥狀心肌缺血者，可酌情冠狀動脈CT血管造影并計算鈣化積分缺血性卒中頸動脈聽診初篩頸動脈疾病病程較長、老齡以及血糖控制不滿意的糖尿病患者，考慮影像學(xué)篩查外周動脈疾病50歲以上糖尿病患者伴ASCVD其他危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程

7、5年以上）糖代謝異常患者心血管風(fēng)險的評估推薦推薦類別證據(jù)水平一般推薦根據(jù)有無其他危險因素和靶器官損害將糖尿病患者分為高?；驑O高危IIaC不建議使用針對一般人群的風(fēng)險評分來評估糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險IIIC強烈推薦所有糖尿病患者檢測尿白蛋白，有助于危險分層IB一般不推薦糖尿病患者進行無癥狀性心肌缺血的篩查，個別高?；颊叱釯IbC主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險評估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性* Death due to MI, sudden death, stroke,

8、 peripheral vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia. Fatal or nonfatal. Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg

9、 (less tight BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.血壓控制顯著降低糖尿病相關(guān)終點事件發(fā)生風(fēng)險降低(%)糖尿病相關(guān)死亡率*卒中微血管終點心肌梗死0102030405032443721目前指南中糖尿病血壓目標(biāo)值的建議指南糖尿病一般人群ADA 2015140/90 mmHg，部分個體（如年輕人）130/80mmHgJNC 8140/90 mmHg140/90 mmHgESC /ESH 2013140/85 mmHg140/90 mmHg中國高血壓防治指南

10、2010130/80 mmHg140/90 mmHg中國2型糖尿病防治指南 2013140/80 mmHg糖尿病患者血壓目標(biāo)值研究試驗n時間(年)血壓目標(biāo)(mmHg)對照組血壓（mmHg）強化組血壓（mmHg）終點事件下降SHEP5835148/NA155/72146/68卒中 22% (ns)CVD 34%CHD 56%Syst-Eur4922150/NA162/82153/78卒中 69%CVS 62%HOT1,5013NA/80148/85144/81CVD 51%MI 50%卒中 30% (ns)CV死亡 67%UKPDS1,1488.4150/85154/87144/82糖尿病相關(guān)

11、34% 死亡 32%卒中 44%微血管 37%ABCD4705.3NA/75138/86132/78腎病 (1) nc微血管 nc死亡 49%CVD nsACCORD4,7334.7120/NA134119CVD (1) 12% (ns)卒中 41%Ferrannini, Cushman.Lancet 2012;380:601-10.Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者目標(biāo)SBP為130-135mmHg最佳Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.強化降壓組患者的全因死亡率降

12、低10%，但主要歸因于130mmHgSBP135mmHg 2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標(biāo)控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，對于更積極的目標(biāo)(130 mmHg)，靶器官有不同反應(yīng)，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險則無益，嚴(yán)重不良事件危險甚至增加將收縮壓降低至130 mmHg可明顯降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應(yīng)發(fā)生率卻顯著增高糖代謝異常患者血壓控制推薦推薦類別證據(jù)水平建議糖尿病合并高血壓患者控制血壓以降低心血管事件風(fēng)險IA建議對糖尿病合并高血壓患者實施個體化治療，合并癥少或年輕患者血壓目標(biāo)130/80 m

13、mHg，老年、合并多種臨床疾病患者血壓目標(biāo)140/90 mmHg。 IA建議使用聯(lián)合降壓方案以達到血壓控制的目的IA建議選用RAAS抑制劑（ACEI或ARB）治療糖尿病患者的高血壓，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿時IA糖尿病患者應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合使用RAAS抑制劑IIIB糖代謝異常患者血脂異常的特點Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VLDL殘粒和小而密LDL-C血脂異?；颊叩奈ｋU分層和治療靶標(biāo)他汀治療糖尿病與非糖尿病患者獲益相當(dāng)L

14、ancet 2008; 371: 11725薈萃分析：他汀類藥物增加DM風(fēng)險Lancet 2010; 375: 735421994年至2009年的13項研究（納入患者均1000例，隨訪時間均1年的對照研究）n=91140例Lancet, 2010;375:700-701,Sampson UK, et al. Curr Opin Cardiol. 2011 Jul;26(4):342-7. 降低血管事件（死亡、心梗、卒中和冠脈血管重建）增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險91他汀心血管獲益大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險他汀類藥物對心血管的總體獲益與新發(fā)糖尿病的風(fēng)險之比為9:1,他汀治療的心血管獲益大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險!非他汀調(diào)

15、脂藥物-膽固醇吸收抑制劑IMPROVE-IT研究非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑IMPROVE-IT研究結(jié)果（主要終點ITT）推薦推薦類別證據(jù)水平建議極高危（即如合并已確診的CVD、嚴(yán)重的、CKD或有1項或多項心血管危險因素和/或靶器官損害）的糖尿病患者接受他汀類治療，目標(biāo)LDL-C1.8mmol/L（70 mg/dL），如不能達到該目標(biāo)則至少降低50%IA建議高危（無其他心血管危險因素并無靶器官損害）的T2DM患者接受他汀類治療，目標(biāo)LDL-C2.5 mmol/L（100 mg/dL）IA心血管事件高危的T1DM患者，無論基線LDL-C水平如何，應(yīng)考慮接受他汀類治療IIbC可以考慮將非HDL

16、-C2.6 mmol/L（100mg/dL）設(shè)為極高危糖尿病患者的次要目標(biāo)；3.3 mmol/L（130mg/dL）為高?；颊叩拇我繕?biāo)IIbC常規(guī)劑量未達標(biāo)的患者，可考慮強化他汀治療或聯(lián)合依折麥布IIBC 不建議T2DM患者使用升高HDL-的藥物來預(yù)防心血管疾病IIIA糖代謝異常患者血脂異常的治療阿司匹林在一級預(yù)防的獲益與風(fēng)險J Am Coll Cardiol 2014;64:31927基于危險分層的抗栓治療推薦推薦類別證據(jù)水平不建議CVD低危糖尿病患者進行抗血小板治療IIIA根據(jù)個體化治療原則，高危糖尿病患者可考慮抗血小板治療作一級預(yù)防，并針對消化道損傷進行篩查和預(yù)防IIbC糖尿病患者二級

17、預(yù)防建議給予阿司匹林75-100mg/d IA糖尿病合并ACS患者，建議P2Y12受體阻滯劑治療1年，而行PCI患者療程視支架類型而定。因ACS行PCI的患者應(yīng)優(yōu)先考慮普拉格雷或替格瑞洛IA如患者不能耐受阿司匹林，建議氯吡格雷替代IB糖代謝異?；颊呖顾ㄖ委熤饕獌?nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險評估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性UKPDS后續(xù)隨訪研究：早期嚴(yán)格血糖控制改善T2DM患者預(yù)后N Engl J Med.2008;359:1577-89早期嚴(yán)格控制血糖的患者，在UKPDS研究

18、后續(xù)隨訪中，其大血管（心肌梗死），微血管并發(fā)癥，全因死亡率較常規(guī)治療組顯著降低任何糖尿病相關(guān)終點事件下降比例(%)13%9%P=0.007P=0.04磺脲類-胰島素組 vs 常規(guī)組15%24%P=0.01P=0.001糖尿病相關(guān)終點任何原因死亡心肌梗死微血管疾病27%21%P=0.013P=0.3133%16%P=0.002P=0.005二甲雙胍組 vs 常規(guī)組糖尿病相關(guān)終點任何原因死亡心肌梗死微血管疾病Lower is not necessarily better避免糖尿病患者出現(xiàn)低血糖European Heart Journal (2013) 34, 31023105低血糖增加糖尿病患者的

19、心血管事件發(fā)生率、心血管死亡率和全因死亡率ACE研究：探討阿卡波糖對糖尿病前期合并CVD患者再發(fā)心血管事件風(fēng)險的影響，結(jié)果預(yù)期于2017年公布 CAD二級預(yù)防研究：納入中國7500名合并糖耐量減低（IGT）的CAD患者 中國大陸及香港150個研究中心 在標(biāo)準(zhǔn)心血管疾病治療的基礎(chǔ)上，隨機納入阿卡波糖（50mg tid）或安慰劑治療組（每次一片 tid），研究為雙盲研究 初級終點為首次發(fā)生以下事件的時間： 心血管死亡 或 非致死性心肌梗死 或 非致死性卒中American Heart Journal. online 07 April 2014.降糖藥物的心血管安全性及獲益口服降糖藥研究心血管事件風(fēng)

20、險TZDsDREAM心血管事件37%（P=0.08）RECODE心力衰竭115%（P=0.003）ACCORD心血管原因死亡35%（P=0.02）PROactive任一心血管事件10% （P=0.095，無統(tǒng)計學(xué)差異）嚴(yán)重心力衰竭風(fēng)險41%，（P=0.007）2011年薈萃分析29個臨床試驗是薈萃分析顯示：TZDs類藥物顯著增加患者心衰風(fēng)險達59%磺脲類115項研究薈萃分析磺脲類藥物顯著增加患者全因死亡風(fēng)險22%那格列奈NAVIGATOR未能減少IGT患者CV風(fēng)險沙格列汀SAVOR-TIMI 53無心血管獲益阿格列汀EXAMINE無心血管獲益二甲雙胍UKPDS顯著降低MI和死亡風(fēng)險阿卡波糖ST

21、OP-NIDDM顯著減少IGT患者心血管事件及心血管死亡MeRIA7顯著改善T2DM患者心血管預(yù)后Lancet, 2006, 368:1096-1105.N Engl J Med 2007; 357:28-38N Engl J Med 2008;358:25452559. Lancet 2005; 366: 127989Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116.N Engl J Med.2010;362:14631476N Engl J

22、Med 2013年9月2日 在線版N Engl J Med.2008;359:1577-1589JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6 降糖藥物的心血管安全性急性冠脈綜合征：寬松控制（血糖水平6-10 mmol/L），建議胰島素介入治療圍手術(shù)期：服用二甲雙胍的患者在介入圍手術(shù)期暫停二甲雙胍治療，如不停藥需嚴(yán)密監(jiān)測腎功能心力衰竭：臨床心力衰竭患者不應(yīng)使用利拉魯肽和噻唑烷二酮類藥物，DPP-4抑制劑可能增加其住院率總體而言，降糖藥具有較好的心血管安全性ASCVD患者的血糖管理主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要

23、診斷ASCVD危險評估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性糖代謝異常患者冠心病的治療建議推薦推薦類別證據(jù)水平建議對CVD患者進行糖代謝異常篩查IA應(yīng)使用阻滯劑降低糖尿病合并急性冠脈綜合征患者死亡率IIaBACEI和ARB可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件風(fēng)險IA他汀類可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件風(fēng)險IA阿司匹林可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件風(fēng)險IA建議合并急性冠脈綜合征患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用血小板P2Y12受體抑制劑IA對于有血糖明顯升高（10mmol/L）的急性冠脈綜合征患

24、者，應(yīng)考慮進行以胰島素為基礎(chǔ)的血糖控制治療IIaC糖尿病合并急性冠脈綜合征患者可考慮血糖控制，不同降糖藥均可IIaBTRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者應(yīng)優(yōu)先考慮普拉格雷或替格瑞洛PLATO研究：替格瑞洛組發(fā)生的主要復(fù)合終點事件顯著少于氯吡格雷組TRITON-TIMI 38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌梗死發(fā)生率Circulation.2008;118:1626-1636Eur Heart J.2010;31:3006-3016.普拉格雷與氯吡格雷用于擬行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比較（TRITON-TIMI 38）研究，

25、納入13608例糖尿病患者進行篩選，共有3534例STEMI患者入選隨機分為普拉格雷組或氯吡格雷組，中位治療時間為15.2個月18624例因ACS入院的患者中，13408例擬行介入治療隨機分為替格瑞洛組或氯吡格雷組（均聯(lián)合ASA）治療6-12個月，主要復(fù)合終點為心血管死亡、心肌梗死或卒中血運重建如不復(fù)雜CAD 首選藥物治療如復(fù)雜CAD CABG而非PCI 如PCI DES心血管團隊參與、以患者為中心的個體化治療糖代謝異?；颊吖诿}血運重建策略的建議Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87FREEDOM研究：CABG治療糖尿病患者死亡率低于PCIN Engl J M

26、ed. 2012 Dec 20;367(25):2375-84FREEDOM研究（糖尿病患者未來血運重建評估：多支病變最佳治療）納入1900例同時伴糖尿病和冠脈疾病的患者，大多數(shù)患者伴有三支血管病變。受試者被隨機分配接受CABG或PCI（西羅莫司或紫杉醇洗脫支架）治療P=0.70隨訪（年）血運重建藥物治療無事件生存(%)01234577%76%BARI 2D研究無事件生存在隨訪中，58%藥物治療患者無需血運重建BARI 2D Study group. New Engl J Med 2009; 360: 2503BARI 2D研究：DM患者血運重建 vs. 藥物治療BARI 2D研究主要目的之一

27、：藥物治療相比，早期血運重建能否降低伴有輕度或穩(wěn)定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致殘率。研究納入2368例患者，平均隨訪5.3年，主要終點為5年時全因死亡率糖尿病合并外周動脈疾病推薦推薦類別證據(jù)水平建議糖尿病患者每年篩查外周動脈疾病及行ABI檢查以篩查下肢動脈疾病IC力勸所有糖尿病合并外周動脈疾病的患者戒煙IB建議糖尿病合并外周動脈疾病患者將其LDL-C降低至1.8 mmol/L（70 mg/dL）或下降水平基礎(chǔ)值的50%（如無法達標(biāo)） IA建議糖尿病合并外周動脈疾病患者將血壓控制在140/85mmHgIC建議所有無禁忌癥的糖尿病合并癥狀性外周動脈疾病患者接受抗血小板治療IA糖尿病合并心律失常

28、推薦推薦類別證據(jù)水平糖尿病患者中心房顫動較為常見并可增加死亡率和致殘率，應(yīng)考慮進行心房顫動的篩查IIaC糖尿病合并心房顫動（陣發(fā)性或持續(xù)性）患者如無禁忌癥，建議使用維生素k拮抗劑或新型口服抗凝藥物（如達比加群、利伐沙班或阿哌沙班）IA對糖尿病合并心房顫動患者進行抗凝治療前，應(yīng)評估出血風(fēng)險（即HAS-BLED評分）IIaC應(yīng)考慮對糖尿病患者篩查心源性猝死的危險因素IIaC對合并缺血性心肌病、且LVEF35%和心室顫動或持續(xù)性室速復(fù)蘇后存活的糖尿病患者，推薦植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器IA對合并心力衰竭或急性心梗后的糖尿病患者，推薦使用受體阻滯劑IA動脈粥樣硬化性血管疾病及糖代謝異常管理：生活方式治療戒煙

29、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（果蔬、全谷物、低脂蛋白質(zhì)）不建議補充維生素或微量營養(yǎng)素體力活動（有氧和阻抗運動）1234Steno-2研究：多因素干預(yù)降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率背景：多因素干預(yù)已經(jīng)被證明能夠降低糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。目的：評估多因素干預(yù)降低糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險的程度。N Engl J Med.2003;348:383-93主要復(fù)合終點事件（%）強化治療組常規(guī)治療組隨訪月以患者為中心的治療多學(xué)科團隊以護士為主導(dǎo)以患者為中心幫助患者改變生活方式簡化的用藥方案改善患者依從性I級推薦，C級證據(jù)I級推薦，B級證據(jù)IIa級推薦，B級證據(jù)IIa級推薦，B級證據(jù)總 結(jié) 糖代謝異

30、常與心血管疾病共存 重視早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)（血糖異常和心血管疾病） 心血管疾病患者血糖干預(yù)（寬松） 糖代謝異?；颊叩男难芪ｋU因素（強化） 多重危險因素管理和以患者為中心的治療Thanks!糖代謝異常患者冠脈血運重建策略的建議推薦推薦類別證據(jù)水平對于合并穩(wěn)定性冠心病的糖尿病患者，除非合并嚴(yán)重缺血或明顯的左主干或左前降支近端病變，否則應(yīng)首先考慮最佳藥物治療 IIaB建議糖尿病合并多支血管病變或復(fù)雜性（SYNTAX評分22）的冠心病患者行CABG以改善無心血管事件的生存率IA對于需行血運重建治療的糖尿病患者，如冠狀動脈病變復(fù)雜程度較低（SYNTAX評分22）可考慮行PCI IIbB對于急性心肌梗死的糖

31、尿病患者，如在建議的時間窗內(nèi)應(yīng)首選直接PCI而非溶栓治療IB在行PCI的糖尿病患者中，血運重建時建議優(yōu)選藥物洗脫支架而非裸金屬支架IA對所有接受二甲雙胍治療的患者，在冠脈造影/PCI后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能IC如接受二甲雙胍治療的患者在冠脈造影/PCI后腎功能惡化，建議暫停治療48小時或直至腎功能恢復(fù)到初始水平IC血糖異?；颊?，HF發(fā)生率與MI發(fā)生率相似 (均高于卒中)至致死性/非致死性心梗發(fā)生時間至致死性/非致死性心衰發(fā)生時間首次事件發(fā)生患者比例首次事件發(fā)生患者比例VALUE研究：根據(jù)糖尿病情況看MI和心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險糖尿病心肌病的早期表現(xiàn)為左室順應(yīng)性降低European Journal of

32、Heart Failure 10 (2008) 10801087長期高血糖可使心肌細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)和胰島素信號系統(tǒng)受損，導(dǎo)致心肌組織內(nèi)糖基化終產(chǎn)物的聚集、膠原形成和間質(zhì)纖維化，進而引起心肌的僵硬度增加和左室順應(yīng)性降低，后者正是糖尿病心肌病的早期表現(xiàn)。多普勒超聲心動圖診斷(DE)和組織多普勒成像(TDI)可用于診斷左心室(LV)舒張功能不全(DD)。一項研究納入87例2型糖尿病患者，評價速度向量成像（VVI）對左室舒張功能評估的定量檢測多項研究結(jié)果顯示：T2DM合并心衰的患者避免使用噻唑烷二酮類降糖藥口服降糖藥試驗名稱對心血管事件風(fēng)險的影響羅格列酮DREAM心血管事件37%（P=0.08）RECODE

33、心力衰竭115%（P=0.003）ACCORD心血管原因死亡35%（P=0.02）吡格列酮PROactive任一心血管事件10% （P=0.095，無統(tǒng)計學(xué)差異）嚴(yán)重心力衰竭風(fēng)險41%，（P=0.007）TZD2011年薈萃分析29個臨床試驗是薈萃分析顯示：TZDs類藥物顯著增加患者心衰風(fēng)險達59%Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128Lancet, 2006, 368:1096-1105.N Engl J Med 2008;358:25452559. Lancet 2005; 366: 127989N Engl J Med 2007; 357:

34、28-38糖尿病患者心力衰竭的治療推薦推薦類別證據(jù)水平建議T2DM合并收縮性心衰患者在阻滯劑的基礎(chǔ)上加用ACEI IA如T2DM合并收縮期心衰患者明顯不能耐受ACEI，可以使用ARB替代ACEI IA建議所有T2DM合并收縮性心衰患者在ACEI（或如果ACEI不能耐受，用ARB）的基礎(chǔ)上加用阻滯劑以降低死亡率和住院率 IA建議所有心衰癥狀持續(xù)存在（NYHA II-IV級）且LVEF35%的患者，在ACEI/ARB和阻滯劑治療的基礎(chǔ)上加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑IA對于竇性心律且LVEF40%的T2DM合并心力衰竭患者，在充分的阻滯劑、ACEI/ARB和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療的基礎(chǔ)上，如心衰癥狀持

35、續(xù)存在（NYHA II-IV級）且心率70 bpm.，可考慮加用伊伐布雷定IIbBT2DM合并心衰的患者不應(yīng)使用噻唑烷二酮類降糖藥IIIB大慶研究23年隨訪：生活方式干預(yù)可有效降低心血管疾病及全因死亡風(fēng)險Guangwei Li, et al. Lancet iabetes Endocrinol. 2014;3 Apr: published online.心血管疾病死亡率全因死亡率大慶研究隨訪23年的最新結(jié)果證實，對于糖耐量受損 (IGT)人群，體重減輕和運動鍛煉可明顯減少心血管疾病及其他原因的死亡發(fā)生，這表明生活方式干預(yù)可降低高危人群的死亡率。41%29%2013 中國證據(jù)：2型糖尿病患者強化

36、多因素干預(yù)可以達到大血管病變的一級預(yù)防Diabetes Care36:978984, 2013150例病程小于1年，通過超聲掃描3條大動脈不伴有臨床動脈硬化性疾病或亞臨床動脈硬化跡象的2型糖尿病患者，被隨機分為強化干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組。接受強化多因素干預(yù)或常規(guī)干預(yù)隨訪7年以上。亞臨床動脈粥樣硬化大血管事件多重危險因素綜合管理推薦推薦類別 證據(jù)水平糖尿病和IGT患者應(yīng)考慮常規(guī)進行風(fēng)險分層IIaC建議對糖尿病和IGT患者行心血管風(fēng)險評估，作為多因素管理的基礎(chǔ)IB對合并CVD的糖尿病和IGT患者，應(yīng)考慮如表所列的治療目標(biāo)IIaC糖代謝異?；颊吆喜⒐跔顒用}疾病的治療目標(biāo)建議血壓若伴有腎病140/85 m

37、mHgSBP130 mmHg血糖HbA1c（%）一般7.0（53 mmol/mol）個體化6.5-6.9%（48-52 mmol/mol）血脂LDL-C極高?；颊?.8 mmol/L（70 mg/dL）或至少降低50%高?；颊?.5 mmol/L（100 mg/dL）抗血小板患者合并DM&CVD ASA 75-160 mg/d吸煙戒煙; 被動吸煙-無體力活動中等到高強度150分/周體重超重或肥胖的糖尿病患者應(yīng)在熱量平衡的基礎(chǔ)上保持體重穩(wěn)定，IGT患者應(yīng)減重以預(yù)防發(fā)展為T2DM飲食習(xí)慣脂肪攝入（占膳食熱量的%）總計飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸膳食纖維攝入量 35%10%10%40 g/day

38、（或 20 g/1000 Kcal/d）糖尿病血壓目標(biāo)值？研究名稱研究概述主要研究結(jié)果ACCORD研究n=4733，2型糖尿病，隨機分為強化降壓（SBP120 mmHg）和常規(guī)降壓組（SBP90 mmHg），隨機分成嚴(yán)格血壓控制組（治療后血壓為132/78 mmHg）和對照組（治療后血壓為138/86 mmHg），隨訪5.3年。嚴(yán)格血壓控制組總死亡率低于對照組（5.5 Vs 10.7%，P=0.037）。HOT研究18790名患者按DBP水平隨機分3組：80, 85, 及 90mmHg，隨訪3年。糖尿病患者DBP80mmHg降低心血管事件風(fēng)險。UKPDS研究n=1148, 糖尿病患者（高風(fēng)險患

39、者）分兩組控制血壓，其中嚴(yán)格控制組DBP85mmHg，對照組DBP105mmHg，平均隨訪10年（53000患者年）。糖尿病患者DBP控制在85mmHg以下能夠降低不良事件發(fā)生率。將人群的心血管疾病風(fēng)險按照低、中、高及極高危進行分類能夠?qū)崿F(xiàn)個體化的疾病預(yù)防路徑 適用范圍較廣的風(fēng)險評估工具因混雜因素較多，難以繼續(xù)發(fā)展 對于風(fēng)險評估工具進行的Meta分析缺乏額外獲益的證據(jù) 生物標(biāo)記物目前應(yīng)用價值有限糖代謝異?；颊咝难茱L(fēng)險評估（1）Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87糖代謝異常患者動脈粥樣硬化性血管疾病的風(fēng)險評估（檢測方法）2013 ACC/AHA2013 AC

40、C/AHA血脂異常指南：DM患者血脂管理ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預(yù)防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的患者中，年齡40-75歲，無臨床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的患者，應(yīng)每4-6年評估一次10年ASCVD風(fēng)險高和中等強度他汀治療定義高強度降LDL-C50%的他汀日劑量中等強度降LDL-C 30%-50%的他汀日劑量糖尿病1或2型40-75歲中等強度他汀評估10年ASCVD風(fēng)險7.5%高強度他汀是是IAIIaBJ Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2935-592013 ACC/AHA2013 AC

41、C/AHA血脂異常指南：DM患者血脂管理ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預(yù)防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的患者中，年齡40-75歲，無臨床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的患者，應(yīng)每4-6年評估一次10年ASCVD風(fēng)險臨床ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病1或2型40-75歲21歲的成人且是他汀治療候選人高和中等強度他汀治療定義（參見表5）高強度降LDL-C50%的他汀日劑量中等強度降LDL-C 30%-50%的他汀日劑量年齡75歲高強度他?。ㄈ绻贿m用換用中等強度他?。┠挲g75歲 或不適用高強度他汀中等強度他汀高強度他?。ㄈ绻贿m用換用中等強

42、度他?。┲械葟姸人≡u估10年ASCVD風(fēng)險7.5%高強度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB2013 ACC/AHA2013 ACC/AHA血脂異常指南：DM患者血脂管理（續(xù)）使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風(fēng)險IB10年ASCVD風(fēng)險7.5%且年齡40-75歲他汀治療預(yù)防ASCVD的獲益不太清楚的人群某些患者使用他汀治療時，考慮其他影響ASCVD風(fēng)險的因素、潛在ASCVD風(fēng)險的獲益和不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇中等-高強度他汀IA* 10年ASCVD風(fēng)險在線計算器是否Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.避免聯(lián)合RAAS抑制劑降壓European Heart Journal (2011) 32, 24992506.ONTARGET研究：ACEi聯(lián)合ARB并未給高危高血壓患者帶來更多獲益N Engl J Med 2008;358:1547-59.DM患者血脂代謝特點：甘油三酯升高、HDL降低&V-LDL升高Diabetes and Vascular Disease R