喹諾酮類抗菌藥在外科感染中的應(yīng)用

1、喹諾酮類抗菌藥在外科感染中的應(yīng)用黎沾良1， 陳惠德2， 湯耀卿3喹諾酮類藥物在外科感染治療中占有一定地位。在國(guó)際上得到認(rèn)可的適用范圍包括腹腔感染(腹膜炎，腹腔膿腫)、皮膚及軟組織感染、某些骨-關(guān)節(jié)感染、ICU的嚴(yán)重感染等。在我國(guó)，由于獲得批準(zhǔn)的適應(yīng)證有限，加之許多外科醫(yī)生對(duì)喹諾酮類藥物不夠熟悉，此類抗菌藥物在外科領(lǐng)域尚未得到充分應(yīng)用。另一方面，由于對(duì)使用喹諾酮類藥物的適應(yīng)證及其藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)的優(yōu)、缺點(diǎn)了解不夠，也存在不合理使用的情況，例如將喹諾酮類藥物(尤其是左氧氟沙星)作為治療一般皮膚及軟組織感染的首選藥物，或作為預(yù)防手術(shù)部位感染的主要用藥。根據(jù)2006年全國(guó)六大行政區(qū)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院圍

2、手術(shù)期預(yù)防用藥情況調(diào)查，選用喹諾酮類藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的頻次名列前茅，僅次于第三代和第二代頭孢菌素。因此，喹諾酮類藥物在外科領(lǐng)域的應(yīng)用亟待規(guī)范。喹諾酮類藥物在外科領(lǐng)域的適用范圍。 二、預(yù)防手術(shù)(或有創(chuàng)操作)部位感染喹諾酮類藥物抗菌譜較廣，體內(nèi)分布好，組織濃度較高，半衰期較長(zhǎng)。在西方國(guó)家細(xì)菌耐藥率低，因此國(guó)外一些指南中將其列為圍手術(shù)期可供選擇的預(yù)防用藥，尤其在泌尿系統(tǒng)手術(shù)。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率日漸升高，引起臨床學(xué)者的關(guān)切，以預(yù)防手術(shù)部位感染為目的選用喹諾酮類藥物已逐步減少。在我國(guó)，腸桿菌科細(xì)菌尤其是大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率很高，在大城市、大醫(yī)院普遍超過(guò)60。使應(yīng)用喹諾酮

3、類藥物作為預(yù)防用藥的合理性受到質(zhì)疑。在以大腸埃希菌為手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原菌的手術(shù)，例如腹部手術(shù)，喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥已不具有優(yōu)勢(shì)。喹諾酮類藥物雖屬?gòu)V譜抗菌藥，但除第四代喹諾酮類藥物如莫西沙星、加替沙星外，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性不夠強(qiáng)，而葡萄球菌屬(金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌)是手術(shù)部位感染最常見(jiàn)的病原菌。因此，喹諾酮類藥物不是預(yù)防手術(shù)部位感染的理想藥物。首選的預(yù)防用藥應(yīng)該是頭孢菌素類；對(duì)大多數(shù)一類清潔切口手術(shù)，首選第一代頭孢菌素(頭孢唑林)。但喹諾酮類藥物的某些特點(diǎn)仍然可以利用。喹諾酮類藥物在前列腺組織中具有相當(dāng)高的濃度，在前列腺感染的防治中具有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)直腸前列腺活檢手術(shù)前12 h口服環(huán)

4、丙沙星500 mg或左氧氟沙星500 mg 1次，手術(shù)開始前再服1次，可以減少活檢后發(fā)生菌血癥的機(jī)會(huì)。 三、腹腔感染(一)繼發(fā)性腹膜炎 適用于輕、中度感染患者或懷疑銅綠假單胞菌感染患者。門診患者可口服環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，住院患者宜用上述品種靜脈給藥。重癥患者應(yīng)采用內(nèi)酰胺類抗生素和抗厭氧菌藥(甲硝唑)聯(lián)合。環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌的殺菌活性比其他喹諾酮類藥物強(qiáng)。急性闌尾炎不主張非手術(shù)治療，因?yàn)榧词共∏榈靡跃徑?，日后再發(fā)的機(jī)會(huì)很大。如果患者不愿接受手術(shù)，也只推薦口服用藥，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，不推薦靜脈用藥；療效不好者應(yīng)積極動(dòng)員患者手術(shù)，不宜再行保守治療。復(fù)雜性腹腔感染，包括闌尾炎穿

5、孔引起的化膿性腹膜炎或闌尾周圍膿腫、胃十二指腸穿孔(24 h內(nèi)未能接受手術(shù)者)、外傷性小腸結(jié)腸破裂(12 h內(nèi)未能接受手術(shù)者)、非外傷性小腸結(jié)腸穿孔、腹腔膿腫和腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染等，除手術(shù)干預(yù)外恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓种匾?。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星一般與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用。也可以單用莫西沙星(400 mg每日1次靜脈注射)，療效與第三代頭孢菌素(如頭孢曲松)+甲硝唑相當(dāng)，是獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)單藥治療復(fù)雜性腹腔感染的唯一的喹諾酮類藥物。 (二)急性膽道感染和膽源性細(xì)菌性肝膿腫 可用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星與甲硝唑配伍，或單用莫西沙星。肝移植術(shù)后膽道感染情況復(fù)雜，喹諾酮類藥物應(yīng)與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用

6、。(三)重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染 喹諾酮類藥物對(duì)血一胰屏障的穿透能力強(qiáng)，能在胰腺組織和胰液中形成較高的藥物濃度，適用于胰腺壞死感染、胰腺膿腫和感染性胰腺囊腫，可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星(均與甲硝唑聯(lián)用)，或用莫西沙星。重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療宜用碳青霉烯類抗生素(如亞胺培南，美羅培南)。關(guān)于重癥急性胰腺炎早期應(yīng)用抗菌藥物(包括碳青霉烯類，氟喹諾酮類抗菌藥物)預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染的有效性，研究結(jié)果并不一致，需要積累更多的臨床資料。(四)脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染(OPSI) 雖不屬外科感染范疇，但發(fā)生于手術(shù)后患者，外科醫(yī)師應(yīng)該有所了解。常見(jiàn)病原菌是肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌等。常用的藥物是頭孢曲松等第三

7、代頭孢菌素，亦可用左氧氟沙星、莫西沙星。但OPSI多發(fā)生于兒童，喹諾酮類藥物應(yīng)慎用。 三、皮膚、軟組織感染主要病原菌是革蘭陽(yáng)性葡萄球菌屬和鏈球菌屬，喹諾酮類藥物在治療中不占重要地位。在復(fù)雜的、有多種病原菌或特殊病原菌參與的感染，喹諾酮類藥物有一定的適應(yīng)證。(一)糖尿病足 潰瘍直徑>2 cm、深度累及筋膜者，可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星口服。潰瘍周圍有廣泛炎癥、伴有膿毒癥狀者，上述藥物應(yīng)與甲硝唑(或克林霉素)聯(lián)用。(二)壓瘡或其他血運(yùn)障礙性潰瘍伴有膿毒癥狀細(xì)菌譜復(fù)雜，喹諾酮類藥物加甲硝唑(或克林霉素)是可供選擇的方案之一。(三)四肢外傷后嚴(yán)重感染 懷疑多種細(xì)菌混合感染時(shí)，可用左氧氟沙

8、星加苯唑西林或第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素。(四)軟組織非結(jié)核分枝桿菌感染 病原菌為龜分枝桿菌、偶然分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等。表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的進(jìn)展性多發(fā)竇道或肉芽腫，單純手術(shù)清創(chuàng)、切除均無(wú)效。喹諾酮類藥物(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是最常用的有效藥物，療程至少半年以上。四、骨科感染 (一)足底透過(guò)運(yùn)動(dòng)鞋刺傷 銅綠假單胞菌常見(jiàn)，容易引起骨髓炎?？捎铆h(huán)丙沙星預(yù)防(口服)和治療(靜脈滴注)。(二)人工關(guān)節(jié)植入術(shù)后感染 葡萄球菌屬是主要病原菌，但在老年人和有重要并發(fā)癥的患者，可能有革蘭陰性桿菌(包括不發(fā)酵糖菌)參與成為混合感染?？稍谂囵B(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)性使用喹諾酮類藥物。由于該類藥

9、物對(duì)骨痂生長(zhǎng)的影響作用，故一般情況下，對(duì)于骨折患者，喹諾酮類抗菌藥物通常還是應(yīng)該避免使用！ 五、外科危重感染患者在ICU危重患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，幾乎99患者為醫(yī)院感染，耐藥的革蘭陰性桿菌明顯增多。尤其在大城市、大醫(yī)院，產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌以及泛耐藥菌株已經(jīng)成為目前ICU抗感染治療中的嚴(yán)重問(wèn)題，其對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率已經(jīng)高達(dá)6080以上。因此，在危重患者集中的lCU內(nèi)，對(duì)喹諾酮類藥物的使用要有明確指征，嚴(yán)格控制管理，以防止臨床療效不佳、甚至導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率進(jìn)一步增高。ICU危重患者抗感染治療中，喹諾酮類藥物使用的原則應(yīng)該是：在重癥感染的患者中，喹諾酮類藥物不作為首選的經(jīng)驗(yàn)性單一用藥。在病情

10、穩(wěn)定、明確病原菌對(duì)喹諾酮類藥物敏感的情況下，可以使用此類藥物治療。在危重患者，當(dāng)病原菌對(duì)喹諾酮類藥物敏感時(shí)，喹諾酮類藥物可以作為降階梯治療的相對(duì)窄譜抗菌藥物使用。參考文獻(xiàn)：1衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20042衛(wèi)乍部辦公廳衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于迸一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào))3汪復(fù)。張嬰元抗菌藥物臨床應(yīng)用指南M北京：人民衛(wèi)生出版社，20084黎沾良外科感染常見(jiàn)病原菌及耐藥現(xiàn)狀EJ中國(guó)實(shí)用外科雜志。2007。27(12)：9379395何綏平，黎沾良。顏青圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析J中華外科雜志，2008，46(1)：45-476Gilbert DN，Moellerring RC。Eliopoulos GM，et a1The Sanford Guide to Antimierobial Therapy 2007M37th editionSperryville：Antimicrobial Therapy lnc，20077應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫協(xié)作組四肢及軟組織感染J中華外科雜志2004，42(4)：2482498應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫協(xié)作組泌尿系統(tǒng)感染J中華外科雜志，2005，43(10)：6866889應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫協(xié)作組治療腹腔感染的指導(dǎo)意見(jiàn)J中華外科雜志，200341(8