室間隔缺損直視修補術臨床路徑

1、室間隔缺損臨床路徑（ 2019 年版）一、室間隔缺損直視修補術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為室間隔缺損（ ICD-10 ： Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3 : 35.53/35.62/ 35.72）（二）手術指征根據臨床診療指南心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會 編著，人民衛(wèi)生出版社,2009年），臨床技術操作規(guī)范心血 管外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009 年）。1. 診斷:室間隔缺損。2. 反復肺部感染；生長發(fā)育遲緩；自愈可能性小。（三）標準住院日為 1115天（四）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合 ICD-10 : Q21.0 室

2、間隔缺損疾病編 碼。2. 有適應證，無禁忌證。3. 年齡大于1歲或體重10kg，不合并重度肺動脈高壓 或者肺阻力v 8Wood的患者。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5. 除外肌部多發(fā)室間隔缺損。（五）術前準備（術前評估） 23天1. 必需的檢查項目（ 1）實驗室檢查： 血常規(guī)血型， 尿常規(guī)， 血生化 （肝 腎功能 +電解質） ，凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎， 丙型肝炎，梅毒，艾滋?。?。（ 2） X 線胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠 狀動脈造影檢查、肺功能檢

3、查、右心導管檢查等。（六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。（七）手術日為入院第 3 4 天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲、胸骨線 等。4. 術中操作：視缺損大小及位置可選擇直接縫合或者補 片修補。5. 術中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。6. 輸血及血液制品：視術中情況而定。7. 視病情術畢拔除氣管插管。（八）術后住院恢復 811天1 .術后轉監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2. 病情平穩(wěn)后轉回普通病房。3. 必須復查

4、的檢查項目： 血常規(guī)、 血電解質、 肝腎功能， X 線胸片、心電圖、超聲心動圖。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時間。（九）出院標準1 .患者一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）出院醫(yī)囑1 .出院帶藥：利尿劑、補鉀藥物，視病情使用降肺動脈 壓力藥物。2.患者教育。（十一）變異及原因分析1. 圍術期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2. 手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物 和耗材，導致住院費用存在差異。3. 醫(yī)師

5、認可的變異原因分析。4. 其他患者方面的原因等。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為室間隔缺損（ICD-10: Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3 : 35.53/35.62/35.72）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：1115天時間住院第12天住院第23天住院第34天（手術日） 病史詢問，體格檢查 匯總檢查結果 氣管插管，建立深靜 完成入院病歷書寫 完成術前準備與術前脈通路主 安排相關檢查評估 手術要 上級醫(yī)師查房 術前討論，確定手術 直接縫合診萬案 補片修補 元成術前小結、上級 術后轉

6、入監(jiān)護病房或療醫(yī)師查房者普通病房工 記錄等病歷書寫 術者完成手術記錄作 向患者及家屬交代病 完成術后病程記錄情及圍術期注意事項 向患者家屬交代手術 簽署手術知情冋意情況及術后注意事項書、自費用品協議書、輸血冋意書長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 按先心病護理常規(guī) 強心、利尿、補鉀治 按心臟體外循環(huán)直視 二級護理療（視病情）術后護理 飲食臨時醫(yī)囑 禁食 患者既往基礎用藥 擬于明日在全身麻醉 持續(xù)血壓、心電及經體外循環(huán)下行室間隔皮血氧飽和度監(jiān)測重臨時醫(yī)囑缺損修補術 呼吸機輔助呼吸或者占八、 血常規(guī)、尿常規(guī)、大 備皮面罩吸氧便常規(guī)，血型，凝血醫(yī)功能，血電解質，肝 備血 預防用抗菌藥物矚腎功能，感染性疾病 血

7、型臨時醫(yī)囑篩查 術前晚灌腸 床旁X線胸片 X線胸片、心電圖、 術前禁食、禁水 其他特殊醫(yī)囑超聲心動圖、右心導管檢查（視病情） 術前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑主要介紹主管醫(yī)師、護士主官護士與患者及豕手術至注意事項護理介紹環(huán)境、設施屬溝通，了解并指導與患者及家屬溝通，工作介紹住院注意事項心理應對消除術前焦慮，指導宣教疾病知識、用藥心理應對向患者宣教戒煙、戒酒的重要性知識及特殊檢查操作 過程協助手術核對患者姓名、佩戴 腕帶告知檢查及操作前后 飲食、活動及探視注觀察患者病情、生命 體征變化入院護理評估（營養(yǎng)意事項和應對方式定時記錄重要監(jiān)測指_L狀況、性性格變化術前宣教標等）一級護理匯總檢查結果，隨時

8、病史詢冋，相應查體觀察患者病情變化晨晚間護理聯系相關檢查元成術前評估患者女全官理禁食二級護理元成術刖準備晨晚間護理禁食、禁水持續(xù)血壓、心電及經申二十人.咎；工中二級護理皮血氧飽和度監(jiān)測患者安全管理護理查體，記錄生命晨晚間護理記24小時出入量體征申二十人.咎；工中遵醫(yī)囑正確給藥患者安全官理需要時填寫跌倒及 壓瘡防范表記錄生命體征必要時氣管內吸痰需要時請豕屬陪伴遵醫(yī)囑元成相關檢查心理護理心理護理必要時吸氧和心電監(jiān) 測遵醫(yī)囑正確給藥病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第45天（術后第1天）住院第510天（術后第26天）住院第1115天（術后

9、第711天）主 醫(yī)師查房 醫(yī)師查房 檢查切口愈合情況要 觀察切口有無血腫、 安排相關復查并分析 確定患者可以出院診滲血檢查結果 向患者交代出院注意療 拔除尿管 觀察切口情況事項復查日期工 拔除胸管（根據引流 完成出院小結作量） 預約復診日期長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 一級護理 飲食 出院帶藥 半流質飲食 改二級護理（視病情 利尿；補鉀；降肺動 氧氣吸入恢復定）脈壓力藥物（視病情） 心電、無創(chuàng)血壓及經 停止監(jiān)測（視病情恢 傷口換藥、視病情拆皮血氧飽和度監(jiān)測復定）線或預約門診拆線 預防用抗菌藥物 停用抗菌藥物（視病 門診隨診重情恢復定） 強心、利尿、補鉀治點臨時醫(yī)囑療醫(yī)臨時醫(yī)囑 拔除深靜脈置管并行矚

10、留置針牙刺（視病情 心電圖恢復定） 大換藥 復查X線胸片、心電 復查血常規(guī)及相關圖、超聲心動圖以及指標血常規(guī)，血生化全套 其他特殊醫(yī)囑 大換藥主要 指導患者正確配合 指導患者及家屬正確 康復和鍛煉護理醫(yī)師和護士的治療記錄出入量 定時復查工作 主管護士與患者及 指導家屬及患者正確 出院帶藥服用方法家屬溝通，了解并指拍背和咳痰指導患者導心理應對正確用藥，宣傳用藥 飲食休息等注意事項 指導患者正確用藥，知識指導宣傳用藥知識 匯總檢查結果，隨時 講解增強體質的方 隨時觀察患者病情觀察患者病情變化法，減少感染的機會變化 聯系相關復查 向患者交代出院注意事項及復查日期 遵醫(yī)囑正確使用抗 鼓勵患者下床活動 幫助患者辦理出院手菌藥物 協助醫(yī)師完成各項 檢查 一級護理 晨晚間護理 患者安全管理 持續(xù)血壓、心電及經 皮血氧飽和度監(jiān)測 遵醫(yī)囑完成相關檢 查 記24小時出入量 遵醫(yī)囑正確給藥 必