實習、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核評分表匯編

1、附表二：2018年實習醫(yī)生臨床技能考核評分表姓名編號實習醫(yī)院所在科室第一部分得分病史采集+體格檢查病歷書寫回答問題及病例分析合計第二部分得分操作考核評分總分評定人員評定時間表1 病史采集評分表姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素標準分得分詢 問 病 史基本 常識檢查者自我介紹（姓名、職務或職責）3檢查者詢問患者的姓名、年齡、職業(yè)、籍貫等基 本情況2現(xiàn) 病 史主要癥狀及時間5伴隨癥狀及誘因5診療經(jīng)過及目前一般狀況10既往 及家族 史既往就診經(jīng)過3既往治療用藥1個人史（強調(diào)藥物過敏史）2家族史2用語 技巧收集資料技巧3交流技巧2醫(yī)生態(tài)度2合計40（注：與表2合計成100分后，再折合成總分 40

2、分計入第一部分成績）表2體格檢查評分表姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素標準分得分體 格 檢 查系統(tǒng)檢查暖手和聽診器、準備各種檢查用具1眼：結(jié)膜、鞏膜、對光反射1頭、淺表淋巴結(jié)：頸部、頜下、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)4口腔1皮膚：口述皮膚有無黃染、糸紺、皮疹、倉白等2頸部：頸強直、甲狀腺觸診2胸部(10)一肺（望診、觸診）呼吸運動2（叩診）上下左右對比，不要求肺尖和肺下界活動度叩診2（聽診）至少2個呼吸周期，包括胸背部聽診，上下左右對比1心（望診、觸診）心尖搏動2（叩診、聽診）5個瓣膜聽診區(qū)均需聽診3腹部(10)一（望診、觸診）全腹淺和深觸診，肝脾觸診，脾需要側(cè)位觸診5（叩診）包括移動性濁音，不

3、要求脾區(qū)叩診2（聽診）腸鳴音3神經(jīng)系統(tǒng)及四肢(5)一巴氏征、膝反射3下肢水腫（一定檢查雙側(cè)）1足背動脈、撓動脈搏動（一定檢查雙側(cè)）1重點查體體格檢查系統(tǒng)性與規(guī)范化7根據(jù)病例特點重點器官檢查（可超出上述系統(tǒng)查體范圍）10查體熟練有序，完成及時7合計60（注：與表1合計成100分后，再折合成總分 40分計入第一部分成績）表3病歷書寫評分表姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素標準分得分病歷質(zhì)量完成及時10格式規(guī)范15內(nèi)容完整真實25術(shù)語表達確切15字跡清楚10分析合理15診斷正確10總分100（注：折合成20分后計入第一部分總分）姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素標準分得分手術(shù)科 室非手術(shù)

4、 科室診斷與依據(jù)診斷明確，依據(jù)充分2020鑒別診斷與分析鑒別診斷準確，分析得當1010檢查項目與原則檢查項目得當1515治療原則與方案治療方案明確有效2020預后判斷與分析預后判斷準確155思路與邏輯性思路敏捷，邏輯性強1010知識面 （廣度與深度）知識面廣且深510對本學科醫(yī)療進展 的了解了解本學科醫(yī)療進展情況510總分100100（注：折合成40分后計入第一部分總分）表5-1診療技術(shù)操作考核評分表（非手術(shù)科室）姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素標準分得分診療技術(shù)操 作（名稱術(shù)前準備（包括病人準備、操作準備等）10無菌觀念（包括帶手套方法、消毒、鋪巾等）10部位（包括體位選擇、穿刺部位及麻醉方法等）10手術(shù)或診療技術(shù)操作程序及熟練程度25)器械的合理使用15觀察病人反應及處理10術(shù)后處理（記錄是否完整、送檢項目是否齊全等）10輔助檢查基本操作規(guī)范，技術(shù)嫻熟10總分100備注：請注明診療技術(shù)操作名稱。表5-2手術(shù)操作考核成績評定表（手術(shù)科室）姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素滿分得分手術(shù)操作（名稱無菌操作嚴密15基本操作規(guī)范15手術(shù)技巧熟練15解剖