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1、醫(yī)源性膽管損傷的原因及防治外科手術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性損傷早已受到重視。 醫(yī)源性膽管損傷已不是一個(gè)新的課題, 但 因醫(yī)源性膽管損傷引起不良后果的病例仍時(shí)有發(fā)生。 因此, 我們應(yīng)重視醫(yī)源性膽管損傷的預(yù) 防,了解醫(yī)源性膽管損傷的原因,熟悉醫(yī)源性膽管損傷的處理原則。醫(yī)源性膽管損傷是指腹部手術(shù)時(shí)意外造成膽管損傷, 通常是肝外膽管的損傷。 主要見于 膽道手術(shù),尤其是膽囊切除術(shù),此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生。 另外,內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù) endoscopic sphincterotomy, EST 也有致膽管損傷的。 一、 醫(yī)源性膽管損傷的原因Johnston 對(duì)膽管損傷的原因歸結(jié)為三點(diǎn):危
2、險(xiǎn)的解剖;危險(xiǎn)的病理;危險(xiǎn)的手 術(shù)。亦即解剖因素、病理因素、技術(shù)因素。解剖因素 膽囊解剖變異較大,而又多樣化數(shù)目變異:先天性無膽囊、雙膽囊、三 膽囊及膽囊閉鎖;形態(tài)變異:膽囊分隔、分葉、冒狀支袋、 Hartmann 氏袋、葫蘆型膽囊、 膽囊息室; 體積變異:巨大膽囊、 小膽囊; 位置變異:肝內(nèi)膽囊、 橫位膽囊、 左側(cè)膽囊、 懸垂膽囊、腹膜后膽囊等。而膽囊管變異的發(fā)生率為 25%,其中易造成膽管損傷的類型是膽 囊管過短、 膽囊管與膽總管并行、 膽囊管繞過肝總管于左側(cè)匯入膽總管、 膽囊管匯入右肝管 或右肝管匯入膽囊管等。 因 Glisson 鞘內(nèi)組織結(jié)構(gòu)疏松, 術(shù)中牽拉膽囊使膽道成角, 三管 關(guān)系
3、不清,在切斷膽囊管時(shí)損傷膽管。因此,熟知解剖變異是手術(shù)成功的關(guān)鍵。病理因素 由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)生,使局部組織粘連,膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清,尤 其在急性炎癥期, 因局部炎癥水腫粘連, 極易在解剖膽囊三角區(qū)時(shí)損傷膽管。 膽囊頸部或 膽囊管結(jié)石嵌頓并與肝總管或膽總管粘連, 在解剖或切除膽囊過程中損傷膽管。 此外十二指 腸球后穿透性潰瘍與周圍組織嚴(yán)重粘連, 膽管與潰瘍距離縮短, 是處理十二指腸殘端時(shí)極易 導(dǎo)致膽管損傷的主要原因。技術(shù)因素 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及認(rèn)真態(tài)度是膽囊切除術(shù)成功的一個(gè)重要因素。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不 足、防范意識(shí)不強(qiáng)、操作不仔細(xì)、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)、切口過小、盲目追求速度、麻醉不佳、病 人肥胖等。二、
4、醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì), 醫(yī)源性膽管損傷 95%發(fā)生于膽囊切除術(shù), 其中開腹膽囊切除術(shù)為 0.1% 0.2%,腹腔鏡膽囊切除術(shù)為 0.6%1%。但各家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)情況不一樣,我們醫(yī)院自開展腹腔 鏡膽囊切除術(shù)以來還未有膽管損傷發(fā)生。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看似乎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)生率 高, 但在實(shí)際工作中遇到的還是開腹手術(shù)時(shí)多, 原因:基數(shù)不一樣; 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 的病例選擇嚴(yán)格;在技術(shù)條件較差的醫(yī)院還是以開腹膽囊切除術(shù)為多。國外回顧性資料表明,開腹膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的發(fā)生率為 0.5%,腹腔鏡膽囊切除術(shù) 的發(fā)生率為 0.23.4%。三、 醫(yī)源性膽管損傷的分類醫(yī)源性膽管損傷的分類目的是便于手
5、術(shù)處理, 而目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的方法。 比較常用的有:1.按損傷的時(shí)間分類早期膽管損傷:是指術(shù)中或術(shù)后出院前發(fā)生的一系列與膽管損傷有關(guān)的臨床表現(xiàn)。 術(shù) 中發(fā)現(xiàn)膽管損傷如術(shù)野有膽汁外滲、 膽管開放、 膽管被結(jié)扎的情況比較少見。 絕大多數(shù)的膽 管損傷是在術(shù)后返回病房后觀察過程中發(fā)現(xiàn)的由于發(fā)現(xiàn)早, 一般來說處理相對(duì)容易, 預(yù)后較 好。晚期膽管狹窄:一般癥狀出現(xiàn)晚,多為膽管狹窄。大多數(shù)病變與局部膽管缺血有關(guān), 或?yàn)榘l(fā)生膽漏后局部組織炎性改變、 結(jié)締組織增生, 逐漸發(fā)生膽管狹窄。 從膽管壁損傷到出 現(xiàn)局部狹窄癥狀一般需要 3個(gè)月到 1年,有時(shí)甚至達(dá) 35年。表現(xiàn)為漸進(jìn)性黃疸,復(fù)發(fā)性 膽管炎。2.按損傷的
6、部位分類按 Bismuth 分類:型:距肝總管起始部向遠(yuǎn)端 2cm 以上。型:距肝總管起始部向遠(yuǎn)端 2cm 以內(nèi)。型:左右肝管匯合部。型:左側(cè)肝管或右側(cè)肝管。型:左右肝管分支處。國內(nèi)有人根據(jù)損傷的部位分為 5個(gè)類型:型:膽總管被絲線結(jié)扎或被鈦夾夾閉。完全梗阻。型:膽囊管、肝總管和膽總管匯合部被部分切除。肝外膽管狹窄。型:肝總管和膽總管被部分切除。膽管狹窄合并膽漏。型:膽囊管殘端漏。型:肝內(nèi)膽管漏。也有分為:肝總管左右肝管高位 膽總管上段副肝管低位 膽總管下段十二指腸段四、醫(yī)源性膽管損傷的診斷1.臨床表現(xiàn):術(shù)中診斷 大量文獻(xiàn)認(rèn)為,術(shù)后診斷膽管損傷且近期修復(fù)的病例,其并發(fā)癥要明顯多于 術(shù)中診斷即時(shí)
7、修復(fù)的病例。 為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷, 要做到:手術(shù)結(jié)束時(shí)要仔細(xì)檢查結(jié)扎 及縫扎情況, 注意有無誤扎和誤縫; 肝門部可放一塊白紗布, 觀察有無黃染, 以發(fā)現(xiàn)不明顯 的膽道損傷; 檢查結(jié)扎切除的膽囊管殘端是一個(gè)開口, 還是兩個(gè)開口, 若斷端結(jié)扎處有兩個(gè)開口, 則證實(shí)有膽管損傷, 如果膽囊管殘端呈喇叭狀, 則表明有膽總管壁的部分缺損; 如局部病理改變嚴(yán)重, Calot 三角粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清,手術(shù)難度較大,可行術(shù)中膽管 造影,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷。術(shù)后診斷 膽管損傷后的癥狀是膽汁性腹膜炎、膽漏、阻塞性黃疸及復(fù)發(fā)性膽管炎等, 但有時(shí)癥狀并不典型,易延誤診斷。2.輔助檢查B 超、 CT 、 ERCP
8、、 PTC 以及經(jīng) T 管或腹腔引流管造影。 B 超主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張, 肝外膽管連續(xù)性中斷,膽總管顯現(xiàn)不清。 CT 表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管未能顯示。 ERCP 顯現(xiàn)纖細(xì)的膽總管遠(yuǎn)端,造影劑未入肝內(nèi)。 PTC 顯現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,造影劑于肝總管或膽總 管上段中斷或真性狹窄。 T 管造影顯現(xiàn)膽總管或肝總管真性狹窄。腹腔引流管造影顯現(xiàn)造影 劑經(jīng)狹窄肝管入肝內(nèi)膽管, 而膽總管不顯影。 膽漏以及膽汁性腹膜炎是膽管損傷最有力、 最 直接的證據(jù),通過它可以術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷的部位,對(duì)膽管的修復(fù)極為有利:斷端、 破口等損傷易找到。鄰近組織、器官容易解剖與游離。反之,錯(cuò)過這個(gè)機(jī)會(huì),就會(huì)造成許 多不利情
9、況,斷端回縮、組織炎癥、充血水腫、粘連、感染,給修復(fù)帶來難以估計(jì)的困難, 失敗的機(jī)會(huì)大大增加。 因此, 對(duì)這類病例在 48h 內(nèi)診斷者, 探查局部解剖清楚, 爭(zhēng)取期修 復(fù)重建置支撐引流管, 并于膽囊床、 吻合口處放置引流管。 需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于膽總管十二腸 段損傷者應(yīng)行近端 T 管引流, 同時(shí)后腹膜充分引流。 超過 48h 診斷者, 應(yīng)行近端膽管直接和 (或間接引流,待炎癥消退 2-3個(gè)月后行膽腸 Roux-Y 吻合術(shù)。五、醫(yī)源性膽管損傷的處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷則根據(jù)損傷部位和缺損程度,選擇手術(shù)方式;術(shù)后發(fā)現(xiàn),在 2472h 內(nèi)者,可考慮手術(shù),否則先予充分引流,待炎癥消退后,一般最早 46周再進(jìn)行
10、修復(fù)和重 建手術(shù)。損傷后修復(fù)時(shí)間的早晚對(duì)預(yù)后起著決定性的作用。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可避免膽汁滲出而引 起的肝門部炎性水腫、感染、粘連以及肝功能損害。術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷, 損傷部位愈靠近肝門, 局部炎癥愈重, 部分病人會(huì)出現(xiàn) 肝功能嚴(yán)重受損,形成膽汁肝硬化、門靜脈高壓。對(duì)此類病人,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇更為重要。 膽管損傷修復(fù),必須遵從以下原則:腹膜炎癥必須得到控制。保證以最小的手術(shù)創(chuàng)傷, 選用盡可能細(xì)的可吸收縫線, 進(jìn)行膽管的修復(fù)或重建。 近年來, 國內(nèi)外均有用醫(yī)用粘合膠代 替縫線縫合膽總管而取得滿意療效的報(bào)道。 用于重建的狹窄近端膽管, 其疤痕部分必須修 去, 保證以健康的管壁和腸道重建。 吻合
11、口必須足夠?qū)挻? 無張力和粘膜對(duì)粘膜。 保證 膽管的血供,勿作不必要的過多游離。膽管損傷的處理方法:手術(shù)治療早期處理(< 72h :1.膽管缺損修補(bǔ)不置 T 管引流:術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁小裂口(<0.5cm ,裂口周圍膽管無狹窄(>0.6cm ,肝內(nèi)外膽管無病理改變,可考慮行單純修補(bǔ)不置 T 管。2.膽管壁缺損修補(bǔ)置 T 管引流:術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁損傷輕(<1.0cm , 可用 5-0可吸收 線縫合置 T 管支撐引流 ,T 管放置時(shí)間 36個(gè)月。3. 膽管端端吻合 T 管引流:術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管完全或大部分橫斷傷, 切緣整齊, 血運(yùn)良好, 膽管直徑>0.6cm ,膽管壁及周圍無明
12、顯炎癥,可行端端吻合。用 3-0可吸收線黏膜對(duì)黏膜 端端吻合,支撐 T 管使其一短臂通過吻合口支撐 612個(gè)月。4.膽管十二指腸吻合:適用于年齡大,一般情況差,不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。5.胰十二指腸切除:術(shù)中膽總管遠(yuǎn)段膽胰腸結(jié)合部損傷,胰腺損傷重難以處理者可以 考慮行胰十二指腸切除。6.膽管空腸 Roux-Y 吻合:本術(shù)式適用于各型膽管損傷和膽管狹窄。7.對(duì)副肝管損傷處理:若副肝管管徑較細(xì),其引流肝臟的范圍較局限,切斷后妥善結(jié) 扎防止膽漏, 一般無不良影響。 若副肝管較粗, 切斷后可考慮將其斷端與肝外膽管吻合, 內(nèi) 放支撐引流管。8. 關(guān)于膽管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù), 根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和生理病理規(guī)律
13、認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)摹?因?yàn)槭改c經(jīng)常有強(qiáng)烈的逆蠕動(dòng),以便將消化液與食糜進(jìn)行攪拌。當(dāng)十二指腸逆蠕動(dòng)時(shí), Oddi 括約肌關(guān)閉,防止十二指腸內(nèi)容物逆流至膽道系統(tǒng);當(dāng)十二指腸停止逆蠕動(dòng)時(shí), Oddi 括約肌即開放、排膽汁,此即括約肌十二指腸協(xié)同作用。 Oddi 括約肌切開或失去功能或施 行膽管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),都必然引起腸膽反流。后期處理(>72h 針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸,有些學(xué)者主張盡早手術(shù),以 12周為宜,如 果梗阻時(shí)間長(zhǎng), 則會(huì)導(dǎo)致膽汁性肝硬化, 最后肝功能及全身情況惡化而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。 但早 期吻合近端膽管雖有擴(kuò)張, 可是往往口徑較細(xì)、 管壁較薄, 吻合時(shí)易發(fā)生膽管撕裂傷, 甚則 后期
14、狹窄。因此,一般超過 72h 診斷者,應(yīng)于術(shù)后最早不短于 4周左右行膽腸 Roux-Y 吻合 術(shù)比較適宜。優(yōu)點(diǎn):吻合口張力小;吻合在腸腔內(nèi)緣進(jìn)行,黏膜對(duì)位準(zhǔn)確;擴(kuò)張的膽 管壁已增厚,炎癥得已控制,便于吻合; 4周左右吻合對(duì)肝功能影響不大;采用 Roux-Y 吻合一般不會(huì)發(fā)生膽道狹窄及逆行性感染。非手術(shù)治療1.經(jīng) T 管竇道膽管狹窄擴(kuò)張術(shù):適應(yīng)于膽腸吻合口狹窄、膽膽吻合口狹窄、手術(shù)損傷 繼發(fā)性狹窄、 膽管下端炎性狹窄。 總之只要狹窄的范圍局限, 經(jīng) T 管竇道插管可及者均可實(shí) 施此術(shù)。2.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺氣囊擴(kuò)張:主要用于肝外膽管較短的良性狹窄,對(duì)大的肝內(nèi)膽管狹窄 也可應(yīng)用。 拔除氣囊導(dǎo)管前, 為防
15、止復(fù)發(fā)可置入支撐管。 近年來開展的記憶合金支撐管效果 樂觀,具有十分重要的臨床意義。3.內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù) endoscopic sphincterotomy, EST :僅適應(yīng)于膽總管末端 狹窄者,而且狹窄部位應(yīng)小于 3cm 。4.膽道鏡治療膽管狹窄:對(duì)手術(shù)、外傷引起的絕對(duì)狹窄可用特制的導(dǎo)管擴(kuò)張留置,也可用尼龍氣囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張治療。5.另外內(nèi)窺鏡治療膽漏在國外已有成功的病例報(bào)道,最常用的方法有內(nèi)鏡下乳頭括約 肌切開、鼻膽管引流和內(nèi)支架放置術(shù),如果引流通暢,一般經(jīng)過 24周引流,漏口即可自 行愈合。六、醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防造成醫(yī)源性膽管損傷的原因很多,為了防止醫(yī)源性膽管損傷,眾多學(xué)者已做了大量
16、的工作。 但先辯清膽總管及肝總管后再切斷膽囊管是防止醫(yī)源性膽管損傷的最根本措施。開腹膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防:1.對(duì)膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性要有充分的認(rèn)識(shí),認(rèn)真對(duì)待。2.麻醉充分,暴露滿意,不要過分強(qiáng)調(diào)小切口。3.熟悉膽道的解剖變異如副肝管的存在等,并在術(shù)中隨時(shí)注意分辯三管關(guān)系。4.熟悉膽總管的血供是自 3、 9點(diǎn)軸性上升,盡量避免損傷而引起缺血狹窄。5.不要過分牽拉膽囊管,以免成角變形,將膽總管誤扎。6.注意手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇,在急性膽囊炎發(fā)作 3天以后,以保守治療為宜。 若腹膜炎癥狀不緩解或中毒癥狀加劇, 可行手術(shù)治療。 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊水腫、 粘連非常嚴(yán)重, 可考慮行膽囊造瘺術(shù),不宜過分
17、強(qiáng)調(diào)切除膽囊。7.采用順逆行相結(jié)合的方法進(jìn)行膽囊切除可避免損傷膽管。解剖 Calot 三角和膽囊頸 以及膽囊壺腹可用干燥“花生米”進(jìn)行鈍性分離。8.探查膽總管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,順其管道自然方向,若下端狹窄嚴(yán)重者,不要用擴(kuò)張器 強(qiáng)行通過,以免造成膽管、胰管、十二指腸損傷。9.對(duì)術(shù)中意外發(fā)生大出血時(shí),可通過小網(wǎng)膜孔以左手拇指和食指壓迫肝動(dòng)脈后確切止 血,切勿盲亂縫扎,以免損傷膽管。10. 對(duì)于特殊病理變化, 如 Mirizzi 綜合征, 在膽囊管與肝總管并行的解剖基礎(chǔ)上, 嵌 頓在膽囊頸部或膽囊管的結(jié)石引起炎癥反復(fù)發(fā)作, 導(dǎo)致膽囊管與肝總管粘連。 這時(shí)手術(shù)切除 膽囊極易損傷膽管,值得高度重視。11.
18、膽道術(shù)畢, 應(yīng)常規(guī)復(fù)查一遍膽道解剖, 用生理鹽水沖洗術(shù)野, 再用干紗布填壓數(shù)分 鐘后取出,如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷,術(shù)中處理不但比術(shù)后發(fā)現(xiàn)再處理好,且預(yù)后也好。 12.膽囊切除后,應(yīng)常規(guī)放置引流管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防:1. 術(shù)前行影像學(xué)檢查, 明確膽囊管與膽總管肝總管的解剖關(guān)系, 膽囊是否萎縮等情況。 必要時(shí)術(shù)中膽道造影,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷。2. 儀器是一重要因素, 應(yīng)用 30°或 50°膽道鏡可大大提高術(shù)者的視野范圍, 減少損傷。3.解剖 Calot 三角時(shí)緊靠膽囊分離,盡量用器械鈍、銳結(jié)合分離,少用電凝。4.保持術(shù)野的清潔干凈,出血時(shí)避免盲目電凝止血或鈦夾止血。5.不必過分強(qiáng)調(diào)保留膽囊管的長(zhǎng)短,若膽囊管短粗,應(yīng)靠近膽囊結(jié)扎,而且施夾完畢后,用手術(shù)剪剪斷膽囊管,而不用電刀,以免電灼傷致膽囊管殘端壞死。 6Calot 三角粘連明顯局部解剖不清時(shí),應(yīng)逆行切除膽囊。 7適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征。膽囊萎縮時(shí) Calot 三角有纖維化瘢痕形成,極易引 起副損傷,禁忌行 LC。 8急性膽囊炎雖也可行 LC,但不提倡,尤其是新開展 LC 的單位更應(yīng)謹(jǐn)慎。 9膽胰疾
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