應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘聯(lián)合骨肽注射液治療股骨髁上骨折療效觀察(一)

1、應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘聯(lián)合骨肽注射液治療股骨髁上骨折療效觀察(一)    【摘要】 目的：觀察應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘聯(lián)合骨肽注射液治療股骨髁上骨折的療效。方法：78例股骨髁上骨折患者隨機(jī)分為：對(duì)照組（39例）和治療組（39例），兩組均應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘治療，治療組加用骨肽注射液治療。隨訪進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，并記錄骨愈合時(shí)間。結(jié)果：治療組與對(duì)照組相比骨折愈合時(shí)間提前，且膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組結(jié)果。結(jié)論：應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘聯(lián)合骨肽注射液治療股骨髁上骨折療效確切。 【關(guān)鍵詞】 股骨髁上骨折； 動(dòng)力髁螺釘； 骨肽注射液股骨髁上骨折是發(fā)生在腓腸肌起點(diǎn)以上24 cm范圍內(nèi)的骨折。

2、由于其鄰近膝關(guān)節(jié)與伸膝裝置，容易因骨折出血而導(dǎo)致伸膝裝置粘連，治療時(shí)常常因?yàn)楣钦蹚?fù)位不良和內(nèi)固定欠牢靠而出現(xiàn)膝外翻、膝內(nèi)翻、過(guò)伸等畸形，以及膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙1。股骨髁上骨折因損傷嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定，是骨科中治療最困難的骨折之一。近年來(lái)，隨著閉合或開(kāi)放復(fù)位的采用，臨床療效已逐步的提高。但是由于強(qiáng)大的肌肉作用常常使得復(fù)位非常困難，難以得到牢固的內(nèi)固定。所以，此部位骨折的治療需要細(xì)致的處理，才能獲得良好的療效2。目前，股骨髁上骨折的手術(shù)治療方法主要有L型鋼板、髁鋼板、動(dòng)力髁螺釘（DCS）等。此外，由于股骨髁上骨折發(fā)生位置的特殊性，骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)了很大的痛苦。近年來(lái)本院應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘（D

3、CS）聯(lián)合骨肽注射液治療股骨髁上骨折取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料和方法1.1 一般資料所有病例為我院2004年5月2007年1月收治的股骨髁上骨折患者，共78例。其中，男41例，女37例；左側(cè)44例，右側(cè)34例；年齡1567歲；全部為高能量損傷，車(chē)禍傷61例，墜落傷9例，壓砸傷4例，其他傷4例；根據(jù)X線(xiàn)片所示，短斜形58例，粉碎形11例，橫斷形9例。1.2 分組及治法采用隨機(jī)配對(duì)原則，分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組39例，治療組39例。兩組患者年齡、性別、隨訪時(shí)間，病情程度相比無(wú)顯著性意義，P>0.05，兩組資料具有可比性。兩組均用動(dòng)力髁螺釘治療，治療組在此基礎(chǔ)治療上加用骨肽注射液

4、治療。1.3 手術(shù)材料采用通用（國(guó)際）醫(yī)療器械公司提供的的AO動(dòng)力髁螺釘系統(tǒng)：鋼板長(zhǎng)度100260 mm，為616孔；動(dòng)力加壓螺釘分為5058 mm；螺釘分為松質(zhì)骨螺釘和皮質(zhì)骨螺釘2種；鋼板角度為95°。1.4 手術(shù)方法1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均用X線(xiàn)拍片檢查，根據(jù)X線(xiàn)的骨折類(lèi)型（選擇AO/ASIF分型有利于術(shù)中的復(fù)位）確定導(dǎo)針的入點(diǎn)，拉力螺釘?shù)淖罴盐恢?，以及骨折處的處理方法，并預(yù)計(jì)術(shù)中可能遇到的困難和處理方法。1.4.2 手術(shù)時(shí)間 開(kāi)放骨折患者入院后給予徹底清創(chuàng)并閉合創(chuàng)口，根據(jù)病情采用適當(dāng)?shù)目垢腥局委煟葎?chuàng)口情況穩(wěn)定后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；閉合骨折患者，根據(jù)具體情況而定，情

5、況平穩(wěn)者于36小時(shí)內(nèi)手術(shù)，情況不穩(wěn)定者采用適當(dāng)治療至其情況穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。1.4.3 手術(shù)步驟 硬膜外麻醉或全麻生效后，患者仰臥位于骨科專(zhuān)用牽引床。于股上段置氣囊止血帶。取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉暴露髁上部分及切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，髕骨向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，暴露股骨髁間窩。如有髁間骨折（C型骨折）應(yīng)先將骨折解剖復(fù)位后用克氏針于股骨髁偏前和偏后做臨時(shí)交叉固定。既要保證骨折相對(duì)穩(wěn)定，又要保證DCS的螺釘通過(guò)。在股骨外髁最長(zhǎng)徑的前中1/3交點(diǎn)部位使用95°瞄準(zhǔn)器向內(nèi)側(cè)打入帶螺紋導(dǎo)針至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，C型臂X線(xiàn)正側(cè)位透視確保導(dǎo)針不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔且與關(guān)節(jié)面平行。測(cè)深器測(cè)量導(dǎo)針在骨中的

6、深度，測(cè)得值減去10mm即為擴(kuò)髓所需深度。DCS三聯(lián)擴(kuò)孔鉆套入導(dǎo)針擴(kuò)髓，攻絲后擰入相應(yīng)長(zhǎng)度動(dòng)力加壓螺釘。根據(jù)骨折類(lèi)型及骨折線(xiàn)的位置確定鋼板的長(zhǎng)度，在加壓螺釘套上合適長(zhǎng)度的DCS鋼板，使鋼板緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中根據(jù)需要頂彎，擰入加壓螺帽。牽引復(fù)位股骨髁上骨折，保持股骨的長(zhǎng)度、軸線(xiàn)及膝關(guān)節(jié)外翻角等正常解剖角度，加壓螺釘逐一鎖定鋼板，骨折遠(yuǎn)端不應(yīng)少于4枚螺釘固定，拔除臨時(shí)固定用的克氏針。未固定的骨塊用皮質(zhì)骨螺釘或松質(zhì)骨拉力螺釘固定。不能復(fù)位固定的碎骨片植入股骨髓腔及骨缺損處，對(duì)于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的患者，需值骨以減少膝內(nèi)翻和骨不愈合等的并發(fā)癥的發(fā)生率。如骨缺損嚴(yán)重，取自體骨塊值骨。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)患膝檢查

7、內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)。C臂機(jī)再次正側(cè)位透視遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及內(nèi)固定情況，復(fù)位準(zhǔn)確者用大量鹽水沖洗傷口，傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管兒，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后采用加壓包扎，對(duì)骨折內(nèi)固定穩(wěn)定不夠者，用長(zhǎng)腿石膏托固定68周。1.4.4 術(shù)后處理 手術(shù)后兩組均采用抗生素治療一周。術(shù)后6小時(shí)即開(kāi)始患肢肌肉等長(zhǎng)鍛煉；2448h內(nèi)拔除負(fù)壓引流，比高在CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，屈伸角度隨時(shí)間逐漸放大；術(shù)后34周后開(kāi)始扶雙拐下地非負(fù)重行走，68周后漸負(fù)重行走；影像學(xué)愈合及主訴無(wú)疼痛后開(kāi)始完全負(fù)重行走練習(xí)。治療組除采用以上治療外肌肉注射古欣肽骨肽注射液10ml/d，15天為1個(gè)療程，用藥3個(gè)療程。1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)1.5.1 膝關(guān)節(jié)

8、功能評(píng)價(jià) 采用Kolment療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)3：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲度大于120°，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，下肢縮短小于1cm；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲度大于90°，無(wú)或偶有輕微疼痛，幾無(wú)畸形，下肢縮短小于2cm；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，伸小于10°，屈大于60°，常有輕微疼痛，畸形小于10°，下肢縮短小于3cm；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛或持續(xù)性疼痛，畸形大于10°，下肢縮短大于3cm。1.5.2 影像學(xué)愈合時(shí)間 隨診時(shí)間324個(gè)月，記錄骨折愈合時(shí)間及期間發(fā)生的狀況。1.6 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)用±s表示，用SPSS

9、13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。2 結(jié)果 兩組所有病例均獲隨訪，隨診時(shí)間324個(gè)月，至隨訪結(jié)束所有患者均獲影像學(xué)愈合，愈合時(shí)間1123周。其中，對(duì)照組平均愈合時(shí)間（17.2±6.8）周，治療組平均愈合時(shí)間（12.4±7.3）周，兩組骨性愈合時(shí)間比較差異具有顯著性意義，P0.05。后期膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，對(duì)照組優(yōu)良率79.5%，治療組92.3%，與對(duì)照率相比有非常顯著的差異性，P0.01。結(jié)果見(jiàn)表1。兩組患者均未出現(xiàn)骨不連及不愈合，無(wú)DCS鋼板斷裂，無(wú)髁螺釘、螺釘折斷、松動(dòng)、拔出以及感染等并發(fā)癥。表1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果 注：* 與對(duì)照組比較，P0.05。3

10、 討論股骨髁上骨折是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)、近關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，并且常為嚴(yán)重的粉碎性骨折，若復(fù)位不良或固定不牢靠易造成畸形、關(guān)節(jié)功能障礙4。股骨髁上骨折可采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法，但非手術(shù)治療易并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙，療效欠佳；手術(shù)可使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可維持這種復(fù)位并使關(guān)節(jié)得到運(yùn)動(dòng)和康復(fù)，因此效果優(yōu)于非手術(shù)治療，目前多采用手術(shù)治療。應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘（DCS）治療是股骨髁上骨折手術(shù)治療方法中的一種。DCS由鋼板、動(dòng)力加壓拉力螺釘、加壓鎖釘3部分組成，鋼板與動(dòng)力加壓拉力螺釘成95°角，此這一解剖設(shè)計(jì)符合股骨遠(yuǎn)端及髁上的解剖特殊性，可使髁上骨折獲得準(zhǔn)確可靠的復(fù)位。而且只要術(shù)中做到鋼

11、板緊貼股骨近、遠(yuǎn)側(cè)骨斷端骨皮質(zhì)，可保證力線(xiàn)。從而有效的防止膝內(nèi)、外翻，由于拉力螺釘橫截面積及鋼板面積較大，固定后骨折塊間能產(chǎn)生瞬時(shí)加壓作用，另外鋼板上設(shè)有加壓滑動(dòng)釘，可在骨折斷端間形成壓應(yīng)力，對(duì)骨折愈合非常有利。手術(shù)時(shí)也不用打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，有效地避免了膝關(guān)節(jié)的感染以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，操作過(guò)程簡(jiǎn)單、固定牢靠，允許早期膝關(guān)節(jié)功能及股四頭肌功能的鍛煉和康復(fù)5。骨肽注射液是一種新的骨科病治療藥，它含有多種骨生長(zhǎng)因子，有機(jī)鈣、磷、無(wú)極鈣、無(wú)機(jī)鹽、微量元素、氨基酸等，其具有鎮(zhèn)痛和促進(jìn)骨折愈合等作用。本次觀察中采用動(dòng)力髁螺釘聯(lián)合骨肽注射液治療股骨髁上骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組相比骨折愈合時(shí)間提前，且膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組結(jié)果，由此推論，在應(yīng)用動(dòng)力髁螺釘股治療骨髁上骨折的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用骨肽注射液能夠明顯的提高療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 曾納新，廖瑞星，黎志宏，等.應(yīng)用股骨髁上釘治療股骨髁上骨折.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15（1）：185186.2 韓紹仿.股骨髁上骨折的治療進(jìn)展. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2008， 21（35）： 4446.3 Kolment L，Wucff K.Epidemiology and treatment of dist