子宮腺肌病臨床路徑

1、子宮腺肌病臨床路徑（2009年版）一、子宮腺肌病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003）行子宮切除術（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2.婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術方式：子宮切除術。2.手術途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標準住院日為12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合

2、ICD-10：N80.003子宮腺肌病疾病編碼。2.符合手術適應證，無手術禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細胞學篩查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬?/p>

3、使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院后的第3-4天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術中情況而定。4.病理：術后石蠟切片，必要時術中冰凍切片。（九）術后住院恢復8天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。 2.術后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫

4、正常，完成復查項目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗檢查異常需要復查，導致術前住院時間延長。2.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。3.因手術并發(fā)癥需要進一步治療。二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003 ）行子宮切除術（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫

5、開檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情、圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 手術 手術標本常規(guī)送石蠟組織病理學檢查 術者完成手術記錄 完成術后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、術中情況及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科二級護理常規(guī) 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖

6、必要時行血清腫瘤標記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫(yī)囑： 婦科二級護理常規(guī) 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術 手術野皮膚準備 配血400ml 術前禁食水 陰道準備 腸道準備 抗生素 導尿包 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 禁食水 一級護理 引流（酌情處理） 留置尿管 會陰沖洗 抗生素臨時醫(yī)囑： 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設施和設備

7、 入院護理評估 宣教、備皮等術前準備 通知患者晚22時后禁食水 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術后第1日）住院第5-8天（術后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察生命體征等 可拔除導尿管 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 拔除導尿管 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 流質(zhì) 抗生素 可停留置導尿臨時醫(yī)囑： 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況） 停引流記量 停留置導尿，臨時醫(yī)囑： 換藥 復查相關檢驗（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑： 全休6周 禁性生活及盆浴6周 出院帶藥主要護理工作 觀察患者情況 術后