關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效評價(jià)

1、關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效評價(jià) 09-08-04 08:58:00 編輯：studa20 作者：林崇漢 鄢宏 李美才 岑景文【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：對 44 例 62 個(gè)膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。結(jié)果：隨訪 22.5 年。治療效果在不同時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行評定，術(shù)后 0.5 年、1 年及 2 年的優(yōu)良率分別為 85.5%（53/62）、 77.4%（48/62）、66.1%（41/62）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以有效緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，延緩軟骨退變的進(jìn)程，但療效隨著時(shí)間的延長而降低。 【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡術(shù) Abstract Objecti

2、ve To study the curative effects of arthroscopic debridement of osteoarthritis of the knee. Methods Forty-four cases (62 joints) were performed with arthroscopic debridement. Results All the patients were followed up for 2-2.5 years. Clinical outcomes were evaluated during the different period. The

3、rate of the excellent and good results was 85.5 % (53/62) at six months, 77.4 % (48/62) at one year and 66.1% (41/62) at two years. Conclusion The symptoms of swell and pain on patients joints were relaxed effectively and the procedure of the articular cartilage degeneration could be delayed with us

4、ing arthroscopic debridement, but the curative effects could be down as time went on. Key Words Knee; Osteoarthritis; Arthroscopy 原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上十分常見的一種關(guān)節(jié)疾患，多發(fā)于中老年人，女性尤為多見。病理改變最早出現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，繼而引起新骨增生的一種慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)病。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和普及，使得其在膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療方面起著十分重要的作用。我院 1998 年 4 月-2001 年 12 月共行 60 例膝骨性關(guān)節(jié)

5、炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，本文作者對獲得隨訪的 44 例患者總結(jié)分析如下。 1 臨床資料與方法 1.1 一般資料 本組 44 例共 62 膝。男 8 例，女 36 例。年齡 4279 歲，平均 58 歲。單側(cè) 26 例，雙側(cè) 18 例。病史 3 個(gè)月20 年。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。28 例伴有關(guān)節(jié)摩擦 感，行走困難，尤以上下樓梯時(shí)為甚。全部病例均經(jīng)過36 個(gè)月的保守治療而無明顯效果或緩解不久后又復(fù)發(fā)。術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查， 5 例未見明顯異常，其余 39 例 X 線片顯示有不同程度膝關(guān)節(jié)退化表現(xiàn)，2 個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。 1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，患側(cè)大

6、腿常規(guī)綁止血帶。髕骨上緣內(nèi)或外側(cè)旁開 1 cm 處插入進(jìn)水管，髕下內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處插入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械，必要時(shí)還可增加入路進(jìn)行操作。檢查順序?yàn)轶x上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、股骨內(nèi)外髁、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶等。鏡下手術(shù)包括刨削增生的滑膜及肥厚、嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整粗糙不平或已松動(dòng)的關(guān)節(jié)面，對軟骨破壞達(dá) 級者用直徑 1 mm 的克氏針在缺損基底部進(jìn)行鉆孔，越密越好，一般間隔約 3 mm，深度1015 mm，若軟骨缺損面積太大則不進(jìn)行鉆孔；修切半月板毛糙或撕裂部分；摘除游離體；研磨影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的增生骨贅，對髁間窩狹窄者施行擴(kuò)大成形；大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)畢彈力繃帶包扎患肢。術(shù)后

7、第 2 天即開始進(jìn)行股四頭肌鍛煉，35 d 后可下地行走。對施行鉆孔術(shù)的患者延至術(shù)后 6 周左右開始下地活動(dòng)。術(shù)后 1 周拆線。 1.3 關(guān)節(jié)病變程度 參考國外文獻(xiàn)1，我們根據(jù)鏡下所見關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的病理改變將其分為 4 級：級：關(guān)節(jié)軟骨面變黃或灰暗，表面少量纖維絮狀物，尚光滑。滑膜輕度局限性增生；級：關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)裂痕，探針觸之變軟，軟骨輕度剝脫呈瓣?duì)睢；こ溲?、增生呈絨毛狀，或較局限的明顯增生；級：關(guān)節(jié)軟骨面裂開，粗糙不平，有片狀軟骨剝脫，顯露軟骨下骨質(zhì)，但脫落總面積不超過負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面面積的 1/4。滑膜有廣泛明顯的充血、肥大及增生；級：關(guān)節(jié)軟骨面大面積的軟骨缺損，超過關(guān)節(jié)面面積的 1/4

8、?；ぴ錾鼮閺V泛明顯，甚至阻擋鏡下視野。 1.4 療效評定 根據(jù)術(shù)后關(guān)節(jié)在疼痛、腫脹及活動(dòng)度 3 個(gè)方面的改善程度來評定療效，分為優(yōu)、良、可、差 4 個(gè)療效級別：優(yōu)：關(guān)節(jié)疼痛消失、腫脹消退，活動(dòng)度增加 30（）以上；良：關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，活動(dòng)度增加 10（）以上；可：關(guān)節(jié)腫痛有所好轉(zhuǎn)，活動(dòng)度增加不足 10（）；差：關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)度均無改善。 09-08-04 08:58:00 編輯：studa20 2 結(jié) 果 本組關(guān)節(jié)軟骨病變：級 8 個(gè)關(guān)節(jié)，級 15 個(gè)關(guān)節(jié)，級 27 個(gè)關(guān)節(jié)，級 12 個(gè)關(guān)節(jié)。 鏡下所見：全部關(guān)節(jié)均出現(xiàn)范圍、程度不等的軟骨退變和滑膜炎性增生；大部分關(guān)節(jié)半月板表面毛糙，游離

9、緣呈毛刷樣改變。4 個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)半月板退變撕裂，均為內(nèi)側(cè)，其中 2 個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)半月板部分缺如；8 個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)脂肪墊肥厚，嵌入關(guān)節(jié)軟骨之間；4 個(gè)關(guān)節(jié)髁間窩狹窄，2 個(gè)關(guān)節(jié)脛骨棘前緣有骨贅形成；5 個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)游離體，0.51.8 cm 大小，多位于髁間窩前方、髕上囊及關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱窩處；7 個(gè)關(guān)節(jié)有交叉韌帶退變，表現(xiàn)為磨損、松弛等。 本組 2 例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血，經(jīng)穿刺抽出后順利康復(fù)。無 1 例出現(xiàn)感染或關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。隨訪 22.5 年。關(guān)節(jié)病變程度與療效的關(guān)系見表 1。由表 1 可見，療效與病變程度有關(guān)。采用 檢驗(yàn)， 0 =13.08，按 n = 3 查表得 P 0.01，即病變程度和療效關(guān)

10、系的差別有非常顯著意義；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后時(shí)間與療效的關(guān)系見表 2。由表 2 所見，隨著術(shù)后時(shí)間的延長療效逐漸降低。 =6.26，按 n = 2 查表得 P 0.05，即術(shù)后時(shí)間和療效關(guān)系的差別有顯著意義。 3 討 論 原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的減退甚至喪失，嚴(yán)重危害了老年人的健康。最早和最主要的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的變性，繼而累及滑膜組織、骨組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的退化改變。對軟骨退變發(fā)生的機(jī)理目前還不十分了解，可能是多種因素綜合的結(jié)果，其中年齡是最主要的因素2。隨著年齡的增長關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)老化，使得本病難于根治。目前，國內(nèi)已較為普遍地開展了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，其優(yōu)越性以及良好的

11、治療效果已得到廣大同行的認(rèn)同，有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也越來越多。通過對本組病例的隨訪，我們認(rèn)為對于病情反復(fù)發(fā)作、保守治療效果不佳的早期骨關(guān)節(jié)炎患者，采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以取得較為滿意的療效，即使軟骨破壞較為嚴(yán)重者一定時(shí)間內(nèi)亦可獲得不同程度的癥狀緩解。除關(guān)節(jié)局部皮膚感染或關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)間隙狹窄以及嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病難以耐受麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者之外，其他各種病變程度的骨關(guān)節(jié)炎患者均可采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)進(jìn)行治療。 軟骨剝脫后暴露了軟骨下骨組織，在關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)時(shí)刺激軟骨下骨質(zhì)中的神經(jīng)末梢而引起疼痛。此外，退變撕裂的半月板部分，增生肥厚的滑膜組織或脂肪墊，以及組織碎片、游離體等，可嵌入軟骨面之間，引起軟骨之間的異常摩

12、擦而產(chǎn)生疼痛。髁間窩及脛骨嵴前緣的骨贅形成可引起膝關(guān)節(jié)的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙，此為近年來所提出的髁間窩撞擊綜合征常見原因之一3，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)完全伸直活動(dòng)受限。術(shù)中通過研磨骨贅及髁間窩擴(kuò)大成形可以獲得較好的治療效果。因此，有些病例的癥狀和體征并非僅由軟骨剝脫和滑膜炎性增生所引起，還可能與關(guān)節(jié)內(nèi)其它的病理改變有關(guān)。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，防止遺漏，術(shù)中應(yīng)一并處理才能達(dá)到更好的治療效果。 軟骨退變是隨著年齡的增長而逐漸發(fā)生的客觀規(guī)律4。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是通過清除引起癥狀的病損組織，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)以及同時(shí)處理合并癥、改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境而達(dá)到治療的目的，它沒有消除、也無法消除引起軟骨退變的根本原因，因而只起到延緩關(guān)節(jié)軟

13、骨退化進(jìn)程的作用。隨著軟骨退變的進(jìn)一步發(fā)展，這些引起癥狀的因素一段時(shí)間后又可以重新產(chǎn)生，這在軟骨退變嚴(yán)重者中尤為突出。在本組隨防的病例中可以看出，術(shù)后半年療效的優(yōu)良率為85.5%，至術(shù)后 2 年時(shí)優(yōu)良率已降為 66.1%，導(dǎo)致療效降低的原因主要是軟骨退變達(dá)級者的療效不佳。這些患者在術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)癥狀尚有一定程度的緩解，但隨著時(shí)間的推移又逐漸復(fù)發(fā)，說明其療效維持時(shí)間不長。因此，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的療效主要與軟骨病變的程度有關(guān)，軟骨破壞較重者療效欠佳。另外，由于療效隨著術(shù)后時(shí)間的延長而逐漸降低，因而在術(shù)后不同的時(shí)間隨訪所得出的結(jié)果亦不相同。我們認(rèn)為評價(jià)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的療效應(yīng)該在指定的時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Ogilvie-Harris DJ, Fitsialos DP. Arthroscopic management of the degenerative kneeJ. Arthroscopy, 1991, 7(2):151-1572婁思權(quán). 骨關(guān)節(jié)炎的病理與發(fā)病因素J. 中華骨科雜志, 1996