動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

1、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折作者：林國(guó)兵，沈鋒，洪志群，郭文榮，李平生，陳雄，薛青貴【關(guān)鍵詞】 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨股骨粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)骨折，隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)生率有逐漸上升趨勢(shì)，隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的提高，更多的學(xué)者主張手術(shù)治療，臨床上內(nèi)固定方法較多，但不同術(shù)式各有利弊、2。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)是目前治療此種骨折理想的內(nèi)固定材料。作者自1998年1月2004年7月采用DHS對(duì)52例65歲以上老年人股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療，取得較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組52例，其中，男20例，女32例

2、。發(fā)病部位：左側(cè)22例，右側(cè)30例，年齡6587歲，平均為72歲，伴有高血壓病28例，糖尿病12例，心臟病4例，慢性肺部感染8例。1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，病人取仰臥位，在患肢股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)側(cè)作側(cè)方直切口，切開(kāi)闊筋膜及股外側(cè)肌膜，暴露大轉(zhuǎn)子及其下方10 cm長(zhǎng)股骨的外側(cè)骨面，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行牽引、撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方22.5 cm水平，用130股骨頸干角定位器，選外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點(diǎn)，前傾角15打入2.5 mm的克氏針作導(dǎo)引針，C型臂X線機(jī)定位，再次確定導(dǎo)針?lè)轿患皽?zhǔn)備固定之滑動(dòng)釘長(zhǎng)度，經(jīng)滑動(dòng)釘組合絞刀擴(kuò)孔和攻絲后，置入滑動(dòng)螺釘，外接接骨板置于股骨的

3、正外側(cè)，分別打入皮質(zhì)骨螺釘固定于股骨干。對(duì)小粗隆存在骨折患者，可用1枚拉力螺釘進(jìn)行固定，若復(fù)位困難患者，不必強(qiáng)求復(fù)位及固定；對(duì)滑動(dòng)釘進(jìn)釘部位恰好在骨折平面時(shí)，DHS近心端固定不牢靠，可在大粗隆部增加一松質(zhì)骨螺釘，應(yīng)用一道雙股鋼絲與滑動(dòng)釘之接骨板捆扎固定以成一體，增強(qiáng)穩(wěn)定性；對(duì)于粗隆間粉碎嚴(yán)重患者，可予以應(yīng)用鋼絲捆扎固定，隨后應(yīng)用DHS進(jìn)行內(nèi)固定。在骨折周?chē)m當(dāng)作植骨，或植入羥磷灰石等活性成份，以利于骨愈合(圖1、2)。放置硅膠管引流。圖1 股骨粗隆骨折術(shù)前（略）圖2 股骨粗隆骨折DHS內(nèi)固定術(shù)后（略）1.3 圍手術(shù)期的治療管理患者入院后常規(guī)全面檢查，尤其是心肺功能，改善心功能，糾正水電解質(zhì)及酸

4、堿平衡，控制糖尿病及心肺基礎(chǔ)疾病，予以脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，加強(qiáng)翻身叩背等護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓，預(yù)防褥瘡及肺炎。在手術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)鞏固這些治療及護(hù)理措施。術(shù)后慎用止血藥物，并在術(shù)后第1 d起，增用低分子肝素皮下注射12周，并口服小劑量阿斯匹林等藥。術(shù)后48 h左右鼓勵(lì)患者坐起，并逐漸進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，4周扶拐下地活動(dòng)，部分負(fù)重，4個(gè)月完全負(fù)重3。2 結(jié)果本組52例病人，均經(jīng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定，1224個(gè)月隨訪，平均11個(gè)月。骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間37個(gè)月，平均30周。圍手術(shù)期無(wú)深靜脈血栓、脂肪栓塞、肺炎、褥瘡或心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)切口感染及死亡，無(wú)明顯髖內(nèi)翻畸形，但

5、2例發(fā)生尿路感染。按黃公怡臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)3，本組優(yōu)36例，良11例，可5例，優(yōu)良率90.4。3 討論3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇股骨粗隆間骨折的治療方法有保守療法和手術(shù)療法，保守療法需23個(gè)月的臥床牽引治療，長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的肺部感染、泌尿系感染、靜脈栓塞及褥瘡等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅病人生命。非手術(shù)治療還將存在骨折端移動(dòng)，引起骨折周?chē)弁?，使患者不能接受翻身等護(hù)理，同時(shí)也不利于康復(fù)功能鍛煉，也是導(dǎo)致老年人心腦血管疾病發(fā)作及加重的重要誘因。因此，有報(bào)道股骨粗隆間骨折的死亡率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高4.5倍4。因此股骨粗隆間骨折在無(wú)嚴(yán)重的心腦疾病的情況下，均應(yīng)積極手術(shù)治療，盡早使病人離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功

6、能，提高生活質(zhì)量。DHS內(nèi)固定手術(shù)方案可以滿足大多數(shù)股骨粗隆間骨折的要求，DHS治療股骨粗隆間骨折近年多有報(bào)道，認(rèn)為它具有結(jié)構(gòu)堅(jiān)固及動(dòng)、靜加壓作用，患者可早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)5。3.2 DHS手術(shù)特點(diǎn)(1)DHS內(nèi)固定手術(shù)要求顯露的手術(shù)野小，術(shù)中沒(méi)必要對(duì)股骨前后及轉(zhuǎn)子以上行過(guò)多的分離，在術(shù)前定位良好的前提下，術(shù)中只顯露轉(zhuǎn)子及下方的股骨外側(cè)即可，術(shù)中出血少，操作簡(jiǎn)便;(2)首選顯露股骨上段及粗隆間，不必過(guò)多及過(guò)早切開(kāi)骨折遠(yuǎn)段股骨周?chē)赏鈧?cè)肌群，減少手術(shù)時(shí)滲出血，對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重者，可在復(fù)位時(shí)應(yīng)用鋼絲捆扎內(nèi)固定;(3)在打?qū)п槙r(shí)務(wù)必應(yīng)用進(jìn)針定位器，以保證接骨板在固定時(shí)能與股骨外側(cè)緊貼，以避免滑動(dòng)釘入

7、口骨質(zhì)劈裂，及預(yù)防髖內(nèi)外翻畸形;(4)固定滑動(dòng)釘不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)控制在不超過(guò)股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm。3.3 重建小轉(zhuǎn)子周?chē)膬?nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)小轉(zhuǎn)子周?chē)墓墙Y(jié)構(gòu)是抗壓力骨小梁集中部位，對(duì)上方的股骨距有一定支撐作用，若手術(shù)時(shí)條件許可建議予以重建，最好應(yīng)用1枚拉力螺釘固定，有利于髂腰肌屈髖功能發(fā)揮，減少術(shù)后疼痛，預(yù)防后期髖內(nèi)翻畸形。有報(bào)道稱(chēng)小轉(zhuǎn)子及股骨距骨折片如不復(fù)位固定或固定不牢負(fù)重時(shí)可引起骨結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致加壓釘穿透股骨頭及頸部，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，其發(fā)生率高達(dá)10206。3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防與術(shù)后康復(fù)治療老年人術(shù)前常有多種合并癥存在，對(duì)創(chuàng)傷、應(yīng)激代償能力差，創(chuàng)傷及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)可使病情變得更加復(fù)雜。

8、及時(shí)、正確地處理圍手術(shù)期并發(fā)癥，關(guān)系到病人能否完全康復(fù)。術(shù)后給予足量有效的抗生素，糾正貧血或低蛋白血癥，預(yù)防并糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，積極治療內(nèi)科原有疾病。高齡、臥床、下肢外傷制動(dòng)和手術(shù)是下肢深靜脈血栓形成的高危因素。根據(jù)老年患者狀況和粗隆間骨折類(lèi)型，結(jié)合各種固定物特點(diǎn)和骨折類(lèi)型，術(shù)后應(yīng)盡早積極行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌訓(xùn)練，以利于預(yù)防廢用性肌萎縮及下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后1周行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時(shí)可借助CPM(continuous passive motion)機(jī)進(jìn)行。一般34周后可扶拐下地，對(duì)合并小粗隆骨折或明顯骨質(zhì)疏松的患者，可乘坐輪椅戶(hù)外活動(dòng)，不宜過(guò)早負(fù)重，以減少內(nèi)固定物斷裂松脫及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 付梓新，顧開(kāi)宏，吳榮林，等股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法進(jìn)展J現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(4)：547-5482 劉文庚DHS內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的評(píng)價(jià)J中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(2)：219-2203 張純，姚明，賀西京，等老年髓部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥對(duì)療效的影響J.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(6)：422-4244 黃公怡，文