尼卡地平控制性降壓在經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中對(duì)腦氧飽和度的影響

1、尼卡地平控制性降壓在經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中對(duì)腦氧飽和度的影響    作者：劉思宇,梁輝,韓如泉作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京        【摘要】目的：觀察尼卡地平控制性降壓對(duì)經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)中腦氧飽和度(cerebral regional oxygen saturation)的影響。方法：擇期經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者40例，ASA 12級(jí)，隨機(jī)分為兩組：尼卡地平降壓組(n=20)和非降壓組(n=20)。非降壓組術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，降壓組術(shù)中行尼卡地平控制性降壓

2、，平均動(dòng)脈壓下降幅度30%40%，切除垂體瘤后停止尼卡地平泵入，終止降壓。分別于誘導(dǎo)前(T0)、 手術(shù)開始時(shí)(降壓前，T1)、 降壓開始后10 min( T2 ) ,20 min( T3 )及30 min(T4)、垂體瘤切除后即刻(T5)、停止降壓后10 min(T6),20 min(T7)及30 min(T8)(非降壓組于相應(yīng)時(shí)間)測(cè)定并記錄腦氧飽和度(rSO2%)。于術(shù)后4 h ，第1,3,7天隨訪患者，記錄有無術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如偏癱、失語及精神障礙等。結(jié)果：(1)降壓開始后30 min平均動(dòng)脈壓由誘導(dǎo)前的(95±11) mmHg降至(62±6)mmHg， 停止降壓

3、后30 min 血壓回升至(76±8) mmHg。(2)降壓組降壓期間(T2至T5)腦氧飽和度明顯低于非降壓組對(duì)應(yīng)時(shí)刻的數(shù)值。(3)術(shù)后隨訪兩組均未出現(xiàn)明確神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)論：在經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中進(jìn)行控制性降壓會(huì)降低腦氧飽和度，但未發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的增加。     【關(guān)鍵詞】  尼卡地平;垂體瘤;腦氧飽和度;控制性降壓;外科手術(shù)     ABSTRACT Objective：To investigate the effect of controlled hypotension induced of n

4、icardipine on cerebral regional oxygen saturation (rSO2%) during transsphenoidal pituitary tumor resection. Methods： Forty patients with ASA I were randomly divided into two groups： nicardipine group(Group A， n=20) and control group(Group B， n=20). Patients in Group B were treated by sevoflurane to

5、maintain anesthesia， while patients in Group A were treated by controlled hypotension with nicardipine. The mean arterial blood pressure(MAP) decreased by 30%-40%. Hypotension was terminated after resection. rSO2% was recored before induction (T0)， when the surgery begined (before hypotension， T1)，

6、10 min， 20 min and 30 min after hypotension (T2， T3， T4)，after resection (T5)， 10 min， 20 min， and 30 min after termination of hypotension (T6， T7， and T8). All patients were followed up at 4h,1 day,3 days， and 7 days after the operation， to investigate the occurrence of central nervous system compl

7、ications such as hemiplegia， aphasia and mental disorder. Results： MAP was decreased from (95±11) mmHg to(62±6) mmHg 30 min after hypotension， and restored to (76±8) mmHg 30 min after resection. In group A， the values of rSO2% was significantly lower than that of Group B during hypote

8、nsion period (T2-T5). Results of follow-up showed no central nervous system complications. Conclusions： Controlled hypotension by nicardipine can reduce rSO2% during transsphenoidal pituitary tumor resection， and it has no central nervous system complications.     KEY WORDS Nicardipin

9、e; Pituitary tumor;Cerebral regional oxygen saturation; Controlled hypotension; Surgery     每年世界范圍內(nèi)有大約5 000 萬患者接受全身麻醉外科手術(shù)，麻醉過程中判斷腦部供氧是否持續(xù)充分一直依靠間接的測(cè)量，如血壓和動(dòng)脈血氧飽和度的測(cè)量，這些間接的測(cè)量方式被證明不是十分有效。經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中，術(shù)者經(jīng)常要求將血壓降至較低水平，以減少手術(shù)出血及保持術(shù)野潔凈以利手術(shù)操作，但控制性降壓應(yīng)用于手術(shù)的安全性存在爭(zhēng)議1-3。腦氧飽和度(cerebral regional oxygen s

10、aturation)監(jiān)測(cè)是目前公認(rèn)的較為可靠的反映腦氧平衡狀態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段4。目前尚無控制性降壓對(duì)腦氧飽和度影響的深入研究，本研究擬對(duì)比觀察尼卡地平控制性降壓對(duì)行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)的患者術(shù)中腦氧飽和度的影響5。     1資料與方法     1.1臨床資料     擇期經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者40例，男性22例，女性18例，年齡2067歲，其中行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)16例，內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)24例。病人麻醉前均為ASA 12級(jí)，術(shù)前檢查排除其他神經(jīng)精神疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，術(shù)前無癲癇發(fā)作及偏癱失語，無心肺病史

11、。入選患者隨機(jī)分為兩組： 尼卡地平降壓組(n=20)和非降壓組(n=20)。     1.2麻醉方法     患者入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、腦氧飽和度。開放靜脈后予咪唑安定0.06 mg/kg，快速輸入6%羥乙基淀粉1015 mL/kg補(bǔ)充血容量，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)依次靜注芬太尼35 g/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg ,1%丁卡因表面麻醉后插入氣管導(dǎo)管。連接Drager Primus麻醉機(jī)行控制呼吸，新鮮氣體流量2 L/min，術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，維持最低肺泡氣體濃度(mi

12、nimum alveolar concentration， MAC)值為1.0，必要時(shí)追加芬太尼12 g/kg，間斷靜注羅庫溴胺維持適當(dāng)肌松?？刂坪粑鈼l件：通氣頻率12次/min，潮氣量810 mL/kg，I：E=12，氧流量2 L/min。測(cè)定呼氣末七氟醚濃度(PET SEVO)及呼氣末CO2分壓(PET CO2)，根據(jù)PET CO2及同步動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)調(diào)整每分通氣量，維持PaCO2于3540 mmHg。降壓組在手術(shù)開始后根據(jù)臨床需要泵入尼卡地平行控制性降壓，降壓幅度為與誘導(dǎo)前比較平均動(dòng)脈壓下降幅度30%40%，垂體瘤切除后停止泵入尼卡地平，終止降壓。所有患者在垂體瘤切除

13、術(shù)后24 h均在監(jiān)護(hù)室持續(xù)吸氧及監(jiān)護(hù)，維持呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定。     1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)與方法     于誘導(dǎo)前(T0)、 手術(shù)開始時(shí)(降壓前，T1)、 降壓后10 min( T2 ),20 min( T3 )及30 min(T4)、垂體瘤切除后即刻(T5)、停止降壓后10 min(T6),20 min(T7)及30 min(T8)(非降壓組于相應(yīng)時(shí)間)測(cè)定并記錄腦氧飽和度(rSO2%)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。  

14、60;  腦氧飽和度的測(cè)量方法：將CASMED FORE-SIGHT腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀雙側(cè)探頭分別置于左右額部，取兩側(cè)測(cè)量值的算數(shù)平均值為腦氧飽和度的測(cè)量值。于術(shù)后4 h ，第1,3,7天隨訪患者，記錄有無術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如偏癱、失語及精神障礙等。     1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理     計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)間各指標(biāo)的變化采用雙因素方差分析，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理， P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。  

15、0;  2結(jié)果     兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表1。表1兩組患者一般情況     血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：降壓組于T4時(shí)MAP由誘導(dǎo)前的(95±11)mmHg降至(62±6)mmHg，T8 時(shí)MAP回升至(76±8)mmHg。兩組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。     腦氧飽和度：降壓組在降壓后10 min、降壓后20 min、降壓后30 min、切完瘤即刻的腦氧飽和度值與非降壓組在相對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)的測(cè)定值

16、比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表2。表2兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的腦氧飽和度值     術(shù)后隨訪情況：40位患者中有1例行內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者(非降壓組)術(shù)后4 h恢復(fù)良好，但因術(shù)后瘤腔出血急診行血腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其他39例患者均未出現(xiàn)明確神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。     3討論     Nishikawa H6等人的研究證實(shí)，在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)注意引起變化的手術(shù)誘因，及時(shí)提醒術(shù)者防止發(fā)生腦區(qū)缺血缺氧。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，成人腦氧飽和度正常值(個(gè)體之間、左右側(cè)之間)有較大差異7,8。在

17、一項(xiàng)對(duì)70例體外循環(huán)下心臟手術(shù)腦損傷的相關(guān)研究中，應(yīng)用腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)術(shù)中腦血流的變化，發(fā)現(xiàn)腦氧飽和度值下降10%(6%15%)以上提示腦灌注不足。考慮腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍，平均動(dòng)脈壓的低限應(yīng)保持在50 mmHg以上，否則將使腦血流量降低。本研究采用泵入尼卡地平控制性降壓，術(shù)中MAP始終維持于50 mmHg以上，停止降壓后血壓恢復(fù)迅速，無反彈性高血壓。     本研究對(duì)比觀察了經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中是否應(yīng)用控制性降壓對(duì)腦氧飽和度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在控制性降壓條件下，患者腦氧飽和度有明顯下降，但其下降幅度并未超過基礎(chǔ)值的10%。這一方面說明實(shí)行控制性降壓確實(shí)降低了腦氧

18、飽和度，不利于術(shù)中腦保護(hù);另一方面也反映出控制性降壓并未導(dǎo)致腦灌注不足，兩組患者術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)有明確的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生也可以證明這一點(diǎn)。     本研究中，降壓組術(shù)中控制性降壓時(shí)間為(46±15) min，實(shí)行降壓時(shí)間較短。在實(shí)行控制性降壓過程中，腦氧飽和度沒有出現(xiàn)進(jìn)行性下降，降壓結(jié)束后，腦氧飽和度迅速恢復(fù)至基線水平。這反映出術(shù)中短時(shí)間的控制性降壓會(huì)降低腦氧飽和度，但其降低是可逆的。從術(shù)后隨訪的情況看，這種降低不表示造成了不可逆的腦損傷。本研究未對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，因此，不能確認(rèn)術(shù)中腦氧飽和度降低與術(shù)后認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系。  

19、;   總之，在經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中進(jìn)行控制性降壓會(huì)降低腦氧飽和度，但未發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的增加。     【參考文獻(xiàn)】     1La Monaca M， David A， Gaeta R， et al. Near Infrared Spectroscopy for cerebral monitoring during cardiovascular surgeryJ. Clin Ter,2010,161(6)：549-553.     2Tobias JD. Cereb

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