肺部真菌感染教學(xué)課件

1、肺部真菌感染教學(xué)課件肺部真菌感染教學(xué)課件定義 侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染 分為原發(fā)性和 繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是: 念珠菌屬 曲霉屬 隱球菌屬 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等肺部真菌感染教學(xué)課件 1.侵襲性真菌感染定義：深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染。 侵襲性真菌感染是指外界致病因素 穿通通常無(wú)菌狀態(tài)的人體淺表組織 人體免疫力 侵犯至人體深部組織器官的真菌感染肺部真菌感染教學(xué)課件 2. 是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染 肺部真菌感染 不包括真菌寄生、

2、真菌作為過(guò)敏原引 起的支氣管哮喘。 原發(fā)性免疫功能正常，有或無(wú)臨床 肺部真菌感染 癥狀的肺部真菌感染。 繼發(fā)性指伴宿主因素和免疫功能受 損的肺部真菌感染，在臨床上較為常見。 肺部真菌感染教學(xué)課件 皮炎芽生菌 致病性真菌 組織胞漿菌 馬尼菲青霉菌 白念珠菌 念珠菌 光滑念珠菌 病原菌 條件致病菌 克柔念珠菌 平滑念珠菌 熱帶念珠菌 曲霉菌 新生隱球菌 毛霉菌肺部真菌感染教學(xué)課件 流行病學(xué)： 肺部真菌感染占深部真菌感染的60以上 該病發(fā)生率不斷增加 病死率50-88（過(guò)去10年） 我國(guó)以白念和曲霉菌肺部感染多見 20世紀(jì)50年代0.3 肺部真菌感染有逐年升高趨勢(shì) 70年代中期11.3肺部真菌感染教

3、學(xué)課件 細(xì)菌感染67 醫(yī)院感染中 真菌感染23 白念為主，呈下降趨勢(shì) 念珠菌占第一位 非白念次之，呈上升趨勢(shì) 曲霉及隱球菌占第二位 耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趨勢(shì)。肺部真菌感染教學(xué)課件二、肺部真菌感染的檢測(cè)方法 肺組織活檢病理學(xué)檢查有真菌 確診方法 侵襲和相應(yīng)炎癥反應(yīng)與肺部損 害的證據(jù) 無(wú)菌腔液(如血液、胸腔積液、 肺穿刺抽吸液等)真菌培養(yǎng)陽(yáng)性 當(dāng)臨床上懷疑侵襲性真菌感染時(shí), 應(yīng)盡可能多次抽取血液及其他正常無(wú)菌腔液和組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng); 在患者病情允許時(shí)及早行經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查, 或經(jīng)內(nèi)鏡、剖胸手術(shù)取得肺活檢標(biāo)本以明確診斷。肺部真菌感染教學(xué)課件 2.臨床診斷： 多次規(guī)范的痰培養(yǎng)陽(yáng)性 保護(hù)

4、性毛刷取得的痰培養(yǎng)陽(yáng)性 支氣管肺泡灌注液培養(yǎng)陽(yáng)性 新生隱球菌陽(yáng)性 合格痰鏡檢和培養(yǎng)或發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體、囊內(nèi)小體肺部真菌感染教學(xué)課件 肺外周達(dá)胸膜處結(jié)節(jié)、實(shí)變病 肺曲霉感染 灶、暈輪征 1015天后肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí) 影像學(xué) 變區(qū)液化，出現(xiàn)空洞或新月征。 雙肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變 肺孢子菌感染 征象。 同時(shí)伴低氧血癥。肺部真菌感染教學(xué)課件 血液標(biāo)本中真菌細(xì)胞壁成分 曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)早期診斷血中抗原測(cè)定 臨床及影像改變前數(shù)天即陽(yáng)性 敏感性 達(dá)80%以上 特異性 臨床及影像學(xué)改變 出現(xiàn)數(shù)天后表達(dá) 1,3-D葡聚糖抗原(G) 陽(yáng)性可能為念珠菌 或曲霉感染 念珠菌、曲霉定植 時(shí)G陰性

5、 不能用于早期診斷血液真菌抗體測(cè)定 可用于疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺部真菌感染教學(xué)課件 4. 血液真菌DNA PCR法 痰液真菌DNA 二者敏感性、特異性都較高 但易被污染，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化肺部真菌感染教學(xué)課件IPFI的診斷因素肺部真菌感染教學(xué)課件三、肺部真菌感染的診斷 1.診斷依據(jù)： 1）宿主因素 外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒0.5109/L，且持續(xù)10天 體溫38或36，并伴有以下情況之一： a.之前60天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少10天； b.之前30天內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療； c. 有侵襲性真菌感染病史； d.患AIDS； e.存在移植物抗宿主病癥狀和體征； f.持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上

6、； g.有慢性基礎(chǔ)病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期 使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng) 期使用廣譜抗生素。 肺部真菌感染教學(xué)課件 2）臨床特征： 肺曲菌感染的肺部影像學(xué)特征 主要特征 肺孢子菌肺炎的影像學(xué)特征 肺部感染的癥狀和體征 次要特征 影像學(xué)出現(xiàn)新的肺浸潤(rùn)影 持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極抗菌治療無(wú)效。肺部真菌感染教學(xué)課件 3）微生物學(xué)檢查： 合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)兩次陽(yáng)性； BAL液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性； 合格痰或BAL液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌； 合格痰或BAL液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或 囊內(nèi)小體； 血標(biāo)本GM抗原陽(yáng)性； 血標(biāo)本G抗原陽(yáng)性； 血液、胸腔

7、積液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。 4）肺組織病理檢查 肺部真菌感染教學(xué)課件確診IPFI 至少符合1項(xiàng)宿主因素 肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征 及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)肺部真菌感染教學(xué)課件確診IPFI的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù) 霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。 酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。 肺孢

8、子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。肺部真菌感染教學(xué)課件臨床診斷IPFI 至少符合1項(xiàng)宿主因素 肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征 1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)肺部真菌感染教學(xué)課件擬診IPFI 至少符合1項(xiàng)宿主因素 肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征肺部真菌感染教學(xué)課件宿主因素宿主因素 臨床特征臨床特征 微生物學(xué)微生物學(xué) 組織病理學(xué)組織病理學(xué) 確診確診 臨床診斷臨床診斷 擬診擬診 注：原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別 肺部真菌感染教學(xué)課件擬診擬診IPFI臨床診斷臨床診斷IPFI確診確診IPFI1.

9、一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療IPFI的診治流程肺部真菌感染教學(xué)課件 臨床處理程序與策略肺部真菌感染教學(xué)課件IPFI的臨床處理程序 原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。 繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見文獻(xiàn)。 肺部真菌感染教學(xué)課件一般預(yù)防 有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是

10、預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié) 無(wú)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境 一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。 除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。 肺部真菌感染教學(xué)課件靶向預(yù)防 當(dāng)艾滋病患者外周血CD4200/l后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD470mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，連用21d。另選方案為：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯氨喹（含基質(zhì)）15mg/d口服，連用21d。肺部真菌感染教學(xué)課件常見IPFI的抗真菌治療 念珠菌感染的

11、抗真菌藥物選擇菌種推薦藥物白念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈劑量依賴性敏感肺部真菌感染教學(xué)課件名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)兩性霉素B曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等需靜脈給藥；血漿蛋白結(jié)合率高；可通過(guò)胎盤屏障；腦脊液濃度低；血半衰期24h；腎臟

12、清除慢0.5-1mg/kg.d；開始1-5mg 給藥，后每日或隔日增加5mg，避光緩慢靜滴（6h）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀，避免與其他腎毒性藥物聯(lián)用，注意輸液中反應(yīng)（加少量激素，先用解熱藥及抗組胺藥）兩性霉素B脂質(zhì)體同上易在肝、脾中濃集腎臟中較少蓄積；清除半衰期100-150h兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC）5mg/kg；兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD）3-4mg/kg；兩性霉素B脂質(zhì)體L-AmB3-5mg/kg；開始低劑量，漸加量，滴注時(shí)間可縮至1-2h腎毒性明顯減低，輸液反應(yīng)大為減少，仍需監(jiān)測(cè)肝腎功肺部真菌感染教學(xué)課件名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)氟胞嘧啶隱球菌、念珠菌屬、單用易耐藥，多

13、與兩性霉素B聯(lián)用口服生物利用度78-90，達(dá)峰時(shí)間2h，分布廣泛，腦濃度為血濃度的50-100，半衰期2.4-4.8h，90以上原形從腎排出100-150mg/kg.d分4次口服，靜脈分2-4次給藥。成人2.5g，滴速4-10mg/分監(jiān)測(cè)血液及肝臟不良反應(yīng)；腎功不全、過(guò)敏者禁用；妊娠婦女慎用；孕婦不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜與骨髓移植藥同用卡泊芬凈曲霉菌、念珠菌屬、肺孢子菌，對(duì)隱球菌、毛霉、鐮刀霉屬無(wú)活性血濃度與劑量呈比例增長(zhǎng)，蛋白結(jié)合率96，組織分布以肝臟為高，腦脊液幾乎不能檢出，半衰期40-50h，從肝、腎排泄第1天70mg/d 靜滴；之后50mg/d 靜滴；輸注時(shí)間1h；療程視病情而定嚴(yán)重肝功受損者應(yīng)避免用藥；可能存在藥物間相互作用肺部真菌感染教學(xué)課件名稱抗真菌譜藥代動(dòng)力學(xué)用法注意事項(xiàng)伊曲康唑曲霉菌、念珠菌、隱球菌屬、組織胞漿菌口服液吸收率大幅提高；蛋白結(jié)合率99；血漿半衰期20-30h；組織濃度高于血液；腦脊液含量低；肝P450酶系代謝；膽汁、尿液排泄治療：第1-2天：200