二甲醫(yī)院評(píng)審院感科明細(xì)介紹及支撐材料名目資料文檔

1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支持材料4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管 理辦法建立醫(yī)院 感染管理組織，負(fù) 責(zé)醫(yī)院感染管理工 作?！綜】1 .用醫(yī)院感染管理部門 , 配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī) 院感染管理工作。2 .有醫(yī)院感染管理組織。 至少每年召開兩次工作會(huì) 議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn) 報(bào)3 .科室有兼職的醫(yī)院感染 管理質(zhì)量控制人員。4 .有上述組織的工作制度 與職責(zé)。5 .醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院 總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安 全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí) 部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要 求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并 落實(shí)。6 .相關(guān)人員知曉本部門、 本崗位職責(zé)并履行。支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及人事部的2011職稱通知2.2

2、010 >2012院感委員會(huì)，2010、2011、2012年院感管理委員會(huì)會(huì)議記錄3 .醫(yī)院感染管理兼職人員名單4 .醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度，醫(yī)院感染管理職責(zé)等5.2010醫(yī)院工作報(bào)告，2011醫(yī)院工作要點(diǎn)6.2011 > 2012年工作計(jì)戈2010、2011 工作總結(jié)、7、醫(yī)院感染管理5年規(guī)劃8、醫(yī)院感染管理組織體系【B】符合“ C”，并1 .有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染 管理組織工作及制度落實(shí) 情況的監(jiān)督檢查，定期召 開專題會(huì)議，對(duì)感染管理 現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問 題有反饋及改進(jìn)措施。2 .對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn) 的問題，及時(shí)整改，并調(diào) 整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。支持材

3、料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)或反饋表、科室督查原始記錄2、2010.2011.2012 醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄3、醫(yī)療廢物管理會(huì)議記錄4、手術(shù)部位感染分析改進(jìn)會(huì)議記錄5、2011.2012 衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對(duì)科室院感督導(dǎo) 檢查匯總及原始記錄5、院感科對(duì)各科室考核 績(jī)效6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科 長(zhǎng)職責(zé)簡(jiǎn)報(bào)7、提問各科室兼職人員 職責(zé)匯總。IA1符合“ B”，并1 .院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織 機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足 臨床需求，由院長(zhǎng)/或業(yè)務(wù) 副院長(zhǎng)任主任。2 .尢重大醫(yī)院感染責(zé)任事 件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)名

4、單4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制 度，將醫(yī)院感染的 預(yù)防與控制貫徹于 所用醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1 .有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不 斷修訂和完善醫(yī)院感染的 預(yù)防與控制制度。2 .有針對(duì)醫(yī)院所用醫(yī)療活 動(dòng)和工作流程而制定的具 體措施，并落實(shí)。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度、職 責(zé)、預(yù)防措施流程、應(yīng) 急預(yù)案部分，醫(yī)院 感染管理制度、法律法規(guī)基本知識(shí)2、專、兼職人員熟知職3 .醫(yī)院感染管理相關(guān)人員 熟知相關(guān)制度、工作流程 及所管轄部門院感特點(diǎn)。4 .全體員工熟知本部門、 本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理 相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。【B】符合“ C”，并1 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門有計(jì)劃和相關(guān)制 度對(duì)科室醫(yī)院感染管理

5、工 作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感 染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理 組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況 有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題 及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù) 改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及 2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、督導(dǎo)單部分（科室提供）3、多重耐藥菌督察記錄4、2011、2012 工作計(jì)劃、工作總結(jié)。5、科室質(zhì)量改進(jìn)由科室提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長(zhǎng)職責(zé)簡(jiǎn)報(bào)7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總IA1符合“ B”，并持續(xù)改進(jìn)后成效，2年內(nèi) 尢重大院內(nèi)感染泰發(fā)貝任 事件。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)及重點(diǎn)科室督查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2、

6、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié)果分析、改進(jìn)3、供應(yīng)室改建總結(jié)4.19.2.1啟醫(yī)院感染管理培 訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱 和培訓(xùn)教材，實(shí)施 全員培訓(xùn)。【C】1 .有針對(duì)各級(jí)各類人員制 定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì) 戈IJ、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2 .有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)/、同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與 技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考 核。3 .相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí) 與技能。支持材料目錄：1、材料目錄：1. 2011、2012 培訓(xùn)計(jì)劃2. 2011、2012 培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷3、醫(yī)院感染知識(shí)考核成績(jī)【B】符合“ C”，并除達(dá)到“ C”要求外，還支持材料目錄：材料目錄：應(yīng)1 .落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理

7、，相關(guān)資料完整。2 .鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)2.院感科績(jī)效考核方案IA1符合“ B”，并除達(dá)到“ B”要求外，還 應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成 效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人 員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知 識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)及重點(diǎn)科室督查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2落實(shí)手衛(wèi)生設(shè)施改造3手衛(wèi)生檢查反饋與改進(jìn)4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員 和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符 合要求，開展目標(biāo) 性監(jiān)測(cè)、全院綜合 性監(jiān)測(cè)?！綜】1 .醫(yī)院感染管理專職人員 和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要 求。2 .后醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目 標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān) 測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單

8、范圍 符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范支持材料目錄：1.院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范3、檢測(cè)設(shè)施與微生物室共用4、2011、2012 監(jiān)測(cè)計(jì)劃及監(jiān)測(cè)目錄清單要求。3 .每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，倜查方法規(guī)范。4 .科室能按照制度和流程 要求，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)規(guī)范要求的全部項(xiàng) 目，并有記錄。5 .室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院 感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及/、同標(biāo)本 回。5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)小組職責(zé)、組織、成員6、2011、2012 年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2012年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)方法、分析、反饋（每季）8、科室監(jiān)測(cè)記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標(biāo)監(jiān)測(cè)方法10、室內(nèi)質(zhì)控由微生物室提供【B】符合“ C”，并1 .

9、有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與 分析報(bào)告，有失控原因、 處理方法及影響程度分 析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門對(duì)數(shù)據(jù)來源、數(shù) 據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追 蹤和分析、總結(jié)與反饋，支持材料目錄：1、2011、2012 環(huán)境監(jiān)測(cè)反饋、病例監(jiān)測(cè)反饋（2011.2012 年醫(yī)療質(zhì)量管理通信）2、2012年B液透析液超標(biāo)分析、改進(jìn)3、2011年無值物品監(jiān)測(cè)超標(biāo)分析、改進(jìn)對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。4、目標(biāo)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進(jìn)5、2011.7-2012.6ICU目標(biāo)監(jiān)測(cè)分析、措施改進(jìn)6、手術(shù)部位感染分析、改進(jìn)IA1符合“ B”，并 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì) 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及 分析

10、，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染 預(yù)防及控制決策提供支持 作用，并取得效果。支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階段4.19.3.2啟重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn) 人群與高危險(xiǎn)因 素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下 呼吸道、手術(shù)部 位、導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路、血管導(dǎo)管 相關(guān)血流、皮膚 軟組等主要部位【C】1 .有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn) 人群與高危險(xiǎn)因素管理與 監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2 .有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科 室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的 控制措施。3 .手術(shù)部位感染（）按支持材料目錄：材料目錄：1、2011、2012 年監(jiān)測(cè)計(jì)劃及目錄清單。2、重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、醫(yī)院制度匯編重點(diǎn)部門感染防控措施4、手術(shù)部位小向風(fēng)險(xiǎn)切口感染率（7-9月份）

11、感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（重點(diǎn)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù) 量，切口感染率數(shù)據(jù)來源 追蹤。4 .重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性 血源感染（CRBSI）千日 感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿 路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù) 來源追蹤）。5 .有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部 位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血 管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟 組織等主要部位感染的預(yù) 防控制的相關(guān)制度與措 施，并落實(shí)。及原始資料、手術(shù)病人切口感染率（2011、2012 年）5、I類切口感染率（2011 年）6、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、ICU等）匯總及原始資料7、2011年感染病例匯總8、2012年每月感染病例匯總【B】符合“

12、C”，并1 .科室落實(shí)自查情況及存 在問題總結(jié)、分析、報(bào)告 機(jī)制，有改進(jìn)措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存 在的問題，及時(shí)反饋，并 提出整改建議。冊(cè)）2、2011、2012 病例監(jiān)測(cè)反饋IA1符合“ B”，并1 .對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人 群、主要部位的特殊感染 控制功效。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決 策提供支持作用，并取得 效果。支持材料目錄：材料目錄：1、ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié)2、201

13、2.9血透B液檢測(cè)超標(biāo)，原因分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。3、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測(cè)總結(jié)4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案?！綜】1 .后醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流 程與處置預(yù)案。2 .有多種形式與渠道，使 醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相 關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院 感染的信息。3 .后醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報(bào)告、處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院質(zhì)量管理通訊、院內(nèi)網(wǎng)）3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本和處置預(yù)案控制的有效措 施。4 .按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴 發(fā)事件。5 .相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴 發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知 曉率達(dá)到100%4、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感

14、染暴發(fā)報(bào)告系統(tǒng)工作平臺(tái)我院用戶名【B】符合“ C”，并1 .根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確 定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、 重點(diǎn)人員情況制定各類演 練的腳本，并進(jìn)行演練。2 .后醫(yī)院感染暴發(fā)處置演 練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在 問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資 料可查詢。3 .后醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的 信息核查機(jī)制。支持材料目錄：材料目錄：1.2012應(yīng)急演練預(yù)案2.2012應(yīng)急演練方案IA1符合“ B”，并1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。支持材料目錄：1、2012醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)2、演練簡(jiǎn)報(bào)2.有對(duì)存在問題米所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。4.19.4.1【C】支持材料目錄：執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，1.定期開展手

15、衛(wèi)生知識(shí)與1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范實(shí)施依從性監(jiān)管。技能的培訓(xùn)，并有記錄。2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本（與3.4.1-2 標(biāo)準(zhǔn)2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)原則要求相同）量、安置的位置、手衛(wèi)生3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度用品等符合醫(yī)務(wù)人員手3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操衛(wèi)生規(guī)范要求。作規(guī)程及圖示3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒曉率100% 。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請(qǐng)8、 2012 年 8、 9、 10月全院工作人員手衛(wèi)生知識(shí)及“六部洗手法”培訓(xùn)【B】符合“ C”，并支持材料目錄：有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范1、2012手衛(wèi)生知識(shí)檢執(zhí)行情況的監(jiān)督

16、檢查，有查匯總整改措施。2、2012年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、手衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施力殺IA1符合“ B”，并支持材料目錄：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不1、2012手衛(wèi)生依從性斷提高，洗手方法正確率調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普區(qū)5%。通科室80% ,重點(diǎn)科室95%。2、六部洗手法考核準(zhǔn)確率 100%4.19.5.1【C】支持材料目錄：有多重耐約菌醫(yī)1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感1、我院感染監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)院感染控制管理染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和施規(guī)范與程序，實(shí)施控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)2、多重耐藥菌感染管理監(jiān)管與改進(jìn)。際工作，制訂并落實(shí)多重及培訓(xùn)制度耐藥菌感染管理的規(guī)章制3、多重耐藥菌感染預(yù)防度和防

17、控措施。2 .有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無由 操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3 .根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的 合理使用。4 .后落實(shí)耐甲氧四林金黃色葡萄球菌（MRSA ）或 耐萬占毒素腸球菌（VRE） 的控制措施?？刂拼胧?、MRSA預(yù)防控制措施5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感染控制措施7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無菌技術(shù)操作原則11、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告處置流程15、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警流程

18、16、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程17、常見多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合“ C”，并1 .有對(duì)多重耐藥菌感染患 者或定植高危患者監(jiān)測(cè)， 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí) 反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便 查詢。2 .有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理 部等）部門對(duì)多重耐藥菌 醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢 查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相 應(yīng)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)方案2、2012多重耐藥菌監(jiān)測(cè)3、多重耐藥菌督察記錄IA1符合“ B”，并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染控 制后效，抗菌藥物使用合 理。2 .醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌 檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、 耐藥模式以及同源性分析 的需求。支持材料目錄：1、201

19、2年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析2、多重耐藥菌管理、分析、整改4.19.5.2LC1支持材料目錄：有多部門共同參 與的多重耐藥菌 管理合作機(jī)制。1 .有臨床科室、微生物實(shí) 驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感 染管理部門等在多重耐藥 菌管理方面的協(xié)作機(jī)制， 并有具體落實(shí)方案。2 .微生物室定期為臨床 提供耐約菌的趨勢(shì)與抗菌 藥物敏感性報(bào)告。1、多部門協(xié)作機(jī)制2、多重耐藥管理聯(lián)席會(huì)制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會(huì)組織及職責(zé)4、多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃及實(shí)施方案5、多重耐藥菌隔離措施6、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析【B】符合“ C”，并1 .用醫(yī)院感染管理部門、 微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部 門）、藥劑科門、

20、臨床科 室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，后牽頭部 門，分工明確，職責(zé)清楚。2 .各部門信息通報(bào)渠道暢 通，有對(duì)存在問題定期分 析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)會(huì)議2、多重耐藥菌管理知識(shí)督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進(jìn)IA1符合“ B”，并1 .多部門合作機(jī)制有效， 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相 關(guān)信息快捷獲得。2 .至少每半年向全院公布 一次臨床常見分離細(xì)菌菌 株及具藥敏情況，包括全 院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌 的檢出變化情況和感染趨 勢(shì)等。支持材料目錄：1、2012細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析2、科室從醫(yī)療質(zhì)量管理通訊及院內(nèi)網(wǎng)狀得細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息3、前6位細(xì)菌耐藥

21、趨勢(shì)圖4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。【C】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物 實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員 進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì) 劃及落實(shí)措施。支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐約菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、2012培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施【B】符合“ C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以 及預(yù)防與控制措施等知識(shí)支持材料目錄：1、2012內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措施、超級(jí)細(xì)菌培訓(xùn)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。2、2011省立醫(yī)院微生物室金炎主任來我院授課IA1符合“ B”，并支持材料目錄：除達(dá)到“ B”要求外，還應(yīng)1、2012多重

22、耐藥菌監(jiān)有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，測(cè)趨勢(shì)總結(jié)多重耐藥菌感染預(yù)防和控2、多重耐藥菌感染追蹤制功效。檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績(jī)4.19.6.1【C】支持材料目錄：有抗菌藥物合理1.有抗菌藥物合理使用管1、有抗菌素管理組織使用的管理組織，理組織與制度。2、醫(yī)院感染制度匯編有管理制度。2.有抗菌藥物分級(jí)管理制抗菌素管理相關(guān)制度度及具體措施。3、抗國(guó)系福床應(yīng)用專項(xiàng)3.有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理整治活動(dòng)方案部等）部門與相關(guān)部門共4、多部門協(xié)作制度相關(guān)同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部制度門職責(zé)分工明確。5、2011抗菌素培訓(xùn)課4.開展抗菌藥物合理使用件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則

23、并落實(shí)?！綛】符合“ C”，并1 .有各科室使用抗菌藥物 的情況并定期公布、并有 促進(jìn)抗菌藥物臺(tái)埋使用者 核機(jī)制。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行 監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科 室存在問題與缺陷改進(jìn)措 施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。支持材料目錄：1、2011、2012醫(yī)療質(zhì)里管理通訊2、2012抗菌藥物病例檢測(cè)3、2011、2012 抗菌素考核試卷及成績(jī)IA1符合“ B”，并1 .有信息化管理措施，提 高管理效率和成效。2 .抗菌藥物合理使用管理 組織，對(duì)抗菌藥物合理使 用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)支持材料目錄：1、約事管理委員會(huì)會(huì)議記錄（由藥劑科提供）2、藥訊藥品合理使用中提供的信息支持改進(jìn)，

24、效果明顯。4.19.6.2【C】支持材料目錄：有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌及預(yù)警機(jī)制，各重機(jī)制，并定期（至少每季素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警點(diǎn)部門應(yīng)了解其前度）進(jìn)行反饋。機(jī)制及制度五位的醫(yī)院感染病2.各重點(diǎn)部門了解其前五2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警原微生物名稱及耐位的醫(yī)院感染病原微生物流程藥率。名稱及耐藥率。3、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)3.有臨床治療性使用抗菌告、處置流程藥物的微生物送檢率年度4、多重耐藥菌.目標(biāo)性監(jiān)統(tǒng)計(jì)分析。測(cè)方案4.有臨床治療性使用抗菌5、抗菌素使用送檢率藥物種類與微生物檢測(cè)種6、2012細(xì)菌耐藥性監(jiān)類年度統(tǒng)計(jì)分析。測(cè)分析7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度【B】符合“

25、C”，并支持材料目錄：1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變1、2012細(xì)菌耐藥趨勢(shì)化趨勢(shì)圖。2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部警、有十以措施等）部門、約事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有十以措施。IA1符合“ B”，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況 聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效 事實(shí)。支持材料目錄：1、聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄、分析、整改2、無感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】1 .有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù) 防性使用規(guī)定并落實(shí)。2 .有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物使用規(guī)范（品種選擇、 用約時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間 等）明示。3 .相關(guān)手術(shù)人員均知曉并 執(zhí)行。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性 抗生素使用醫(yī)

26、囑符合規(guī)定 m5%。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度2、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3、有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用約時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85% （醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓(xùn)及考核【B】符合“ C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選支持材料目錄：1、科室質(zhì)量控制改進(jìn)，用符合規(guī)范要求。（參照第七章第二節(jié)）2 .科室要對(duì)落實(shí)情況存在 問題與缺陷改進(jìn)措施。3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門與藥事管理組 織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤 與評(píng)價(jià)，有整改措施。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性 抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定 區(qū)0%

27、。由科室提供，醫(yī)院感染管理手冊(cè)2.抗菌藥物點(diǎn)評(píng)（藥劑科提供）3、2012年各科室抗菌素使用匯總IA1符合“ B”，并1 .有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌 藥物預(yù)防性使用聯(lián)合十預(yù) 措施2 .住院病歷記錄的預(yù)防性 抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定 區(qū)5%。達(dá)不到要求4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不【C】1 .有全院和重點(diǎn)部門的消 毒與隔離，作制度。2 .有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)支持材料目錄：1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范2、醫(yī)院感染制度匯編同部門的消毒與隔離制度。知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的 教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核 記錄。3 .有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消 毒與隔離制度（如重癥醫(yī) 學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、 手術(shù)

28、至、導(dǎo)官至、內(nèi)鎘至、 感染性疾病科、口腔科、 消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措 施，并執(zhí)行。4 .為醫(yī)務(wù)人員提供合格的 防護(hù)用品。5 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容 并落實(shí)。醫(yī)院感染管理部分3、2010、2011、2012培訓(xùn)課件、簽名4、科室隔離用品匯總5、聊城市第三人民醫(yī)院廢棄藥品包裝處置管理辦法【B】符合“ C”，并1 .有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工 作存在問題與缺陷分析， 總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 等）部門進(jìn)行檢查、分析、 反饋，對(duì)存在的問題，進(jìn)支持材料目錄：1、消毒隔離多部門協(xié)作制度及消毒隔離工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制2、與護(hù)理部共同對(duì)消毒隔離進(jìn)行管理（見醫(yī)療質(zhì)里管理通訊）

29、3、2012藥劑科、護(hù)理行及時(shí)整改。部共同卜發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4、各科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)IA1符合“ B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度 落實(shí)到位，所用醫(yī)務(wù)人員 防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。支持材料目錄：1、現(xiàn)場(chǎng)檢查4.19.7.2有滿足消毒要求的 合格的設(shè)備、設(shè)施 與消毒劑?！綜】1 .有滿足消毒要求的消毒 設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2 .醫(yī)用耗材、消毒隔離相 關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要 求，證件齊全，質(zhì)量和來 源可追溯。3 .定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn) 行檢測(cè)。4 .定期對(duì)消毒劑的濃度、 有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、設(shè)備檢測(cè)資料有設(shè)備科提供3、2012環(huán)境監(jiān)測(cè)表4、含

30、氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒消毒、設(shè)備消毒齊IJ匯總【B】符合“ C”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)支持材料目錄：1、2011、2012 招標(biāo)記錄設(shè)備科提供2、證件抽查記錄管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。IA1符合“ B”，并支持材料目錄：職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）1、院感科抽查輸液器、部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)透析器、明膠海綿證件改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成記錄、分析、整改效評(píng)價(jià)，有記錄。4.19.7.3【C】支持材料目錄醫(yī)院消毒供應(yīng)中心1.有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清1、供應(yīng)室清洗消毒及滅清洗消毒及滅菌符洗消毒及滅菌技

31、術(shù)操作規(guī)菌技術(shù)規(guī)范合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要范。2、供應(yīng)室汴郢鬲離制度求，有清洗消毒及2.有消毒供應(yīng)中心清洗消3、供應(yīng)室清洗消毒滅菌火菌效果監(jiān)測(cè)的原毒及火菌效果有監(jiān)測(cè)的程監(jiān)測(cè)制度始記錄與報(bào)告。序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌3.消毒供應(yīng)中心人員知曉監(jiān)測(cè)程序與規(guī)范、判定相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)院感染制度匯編7、消毒供應(yīng)中心清洗消毒檢測(cè)程序及判定標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“ C”，并支持材料目錄：1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒1、清洗消毒監(jiān)測(cè)原始記及火菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到 位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè) 報(bào)告。2.職能(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等)部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。錄由供應(yīng)室提供2、2011、2012 質(zhì)控督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、2011、2012 環(huán)境監(jiān)測(cè)表4、供應(yīng)室改建IA1符合“ B”，并1 .消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。2 .消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，火菌合格率100%。支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)小支持2、2012火菌物品檢測(cè)反饋，合格率100%4.19.8.