【2020實用】醫(yī)院制度-呼吸護理專科安全質(zhì)量目標

1、【2020實用】醫(yī)院制度呼吸護理?？瓢踩|(zhì)量目標（一）有效促進痰液排出，保持氣道通暢。10協(xié)助患者取有利于通氣的體位，或協(xié)助患者取減輕呼吸困難 的舒適體位。可取坐位或半坐臥位，屈膝，上身稍前傾有助于咳嗽。2o根據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇），指導患者有效咳嗽的 方法。一般情況和咳嗽能力較好的患者，鼓勵其做幾次深呼吸，深吸 一口氣，屏氣2秒，隨后連續(xù)咳嗽23次，把痰液咳出。比較瘦弱 咳嗽能力較差的患者，可教導患者深吸氣幾次后，慢慢呼氣，在呼氣 末呵氣樣咳嗽，反復幾次后可把痰液咳出。3。調(diào)整空氣的溫濕度，使用濕化的氧氣。4。觀察患者咳出痰液的量、顏色、氣味及及性狀，評估患者的 咳嗽、排痰能力，并聽診

2、肺部情況，了解呼吸音的變化，必要時配合 其他的輔助排痰措施如霧化吸入、支氣管擴張劑、化痰藥。5?；颊咛狄憾氯麜r，將出現(xiàn)氣道不通暢、阻力增高，從而影響 患者的通氣和換氣功能，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，血氧飽和度下降，早 期心率增快、血壓升高，如不及時處理會導致嚴重低氧和二氧化碳潴 留引發(fā)的呼吸衰竭及各器官功能損害。需立即仰頭抬頒法或雙手托頜 法開放氣道并吸痰，必要時插入口咽管或鼻咽管配合吸痰，或配合纖 維支氣管鏡去除氣管內(nèi)分泌物或異物。（二）正確實施氧療，確保用氧安全。lo正確評估患者缺氧程度。輕度缺氧患者無明顯的呼吸困難， 僅有輕度紫縱神志清楚，動脈血氧分壓（PaO2） 60 75mmHg；中山坡下

3、的書屋帶你翱翔知識的海洋構(gòu)建強大的知識庫【2020實用】醫(yī)院制度度缺氧患者紫納明顯，呼吸困難，神志正?；驘┰瓴话玻琍3O240- 60mmHg；重度缺氧患者PaO2低于40mmHg,顯著紫絹，三凹征明 顯，病人失去正常活動能力，隨著缺氧的加重，會產(chǎn)生意識模糊，心 動過緩和呼吸停止；PaO2低于30mmHg可發(fā)生心臟停搏而死亡。20根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、呼吸衰竭的類型和缺氧的嚴重程度，結(jié) 合臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇），選擇適當?shù)慕o氧方法和吸入氧濃 度。2o 1單純?nèi)毖?，缺氧較輕的患者選擇鼻腔或雙腔鼻導管給氧；2o 2較嚴重缺氧患者，吸氧濃度需達40%50%時，選擇面罩 給氧；2o 3嚴重缺氧的患者，

4、吸氧濃度需達50%以上時，使用儲氣囊 面罩給氧；2o 4患者動脈氧分壓低于60mmHg,二氧化碳分壓高于50mmHg 時，應(yīng)持續(xù)低流量（l 2L/min）、低濃度（25% 29%）給氧，以 防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。3o監(jiān)測氧療過程中氧流量及輸氧裝置的銜接，確保按照醫(yī)囑要 求的濃度給予氧氣及沒有干擾到患者的自主呼吸。4o觀察氧療的有效性，防止發(fā)生氧中毒或二氧化碳麻醉。氧療 后觀察呼吸型態(tài)（呼吸頻率、節(jié)律、幅度）、缺氧程度（SaO2、SpO2、 血氣分析、P/F）,聽診雙肺呼吸音。如果沒有改善，則需做好使用 無創(chuàng)呼吸機或建立人工氣道行機械通氣的準備。5。告知患者氧

5、療的目的、安全用氧的重要性、用氧注意事項以 及配合方法；做好四防：防震、防火、防熱、防油；嚴禁自行調(diào)節(jié)氧 山坡下的書屋帶你翱翔知識的海洋構(gòu)建強大的知識庫【2020實用】醫(yī)院制度流量。（三）正確用藥，確保安全與療效。lo護士應(yīng)掌握呼吸科常用藥物如抗凝劑、止血藥、抗生素、平 喘藥等的種類、作用機理及使用方法。lo 1抗菌藥物使用前必須詳細詢問過敏史，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，掌 握藥物半衰期和血藥濃度，注意配伍禁忌，安排好用藥時間。奎諾酮 類藥物可引起少見的光毒性反應(yīng)，用藥期間避免陽光暴曬和人工紫外 線；使用氨基糖苜類藥物，需觀察患者有無耳鳴、眩暈、惡心等癥狀, 觀察尿量、尿素氮、肌酎變化，鼓勵患者多飲水；抗

6、真菌藥物需單通 道給藥，脂質(zhì)體抗真菌藥靜脈給藥時需去濾網(wǎng)，避免在PICC通路給 藥。lo 2糖皮質(zhì)激素需餐后給藥，并同時使用護胃藥物，避免消化 道潰瘍發(fā)生，不能突然停藥，需逐漸減量。lo 3茶堿類藥物應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測血清茶堿血藥濃度，警惕與 其相關(guān)的藥物相互作用。茶堿類藥物，成人用藥每天極量用藥為1g。 此藥的有效血藥濃度范圍窄，個體差異大，其中毒早期多見惡心、嘔 吐、易激動、失眠等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)心律失常、驚厥，甚至引起 呼吸、心跳停止致死等?？梢鸩鑹A血藥濃度升高的藥物有：鈣離子 拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）、H2受體拮抗劑（西咪替?。⒋蟓h(huán) 內(nèi)酯類抗菌藥物（紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素）

7、、氟嘎諾酮類抗菌 藥物（依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）；而引起茶堿血藥濃度降低 的藥物有：苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平。lo 4咯血患者應(yīng)用垂體后葉素及酚妥拉明針時需嚴格掌握適應(yīng) 癥和使用劑量，并注意補液的合理配合。嚴格控制補液速度，并觀察 血壓的變化，避免血壓過高或過低。冠心病、高血壓及妊娠者禁用垂 體后葉素。用藥過程中應(yīng)注意觀察有無惡心、便意、心悸、面色蒼白 等不良反應(yīng)；并注意監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是血清鈉（在應(yīng)用垂體后葉素 后48h開始下降），切記在發(fā)生嚴重的低鈉血癥后不可急劇補鈉，補 充濃鈉時需控制藥物輸入速度，并注意防止藥物外滲。lo 5中樞抑制為主、通氣不足引起的呼吸衰竭患者在使用呼吸 興

8、奮劑時，應(yīng)在保持呼吸道通暢、減輕呼吸肌阻力的前題下使用，否 則不僅不能糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，且會因增加呼吸運動而增 加耗氧量。對病情較重，支氣管痙攣，痰液引流不暢的患者，在使用 呼吸興奮劑的同時，必須配合其他有效的改善呼吸功能措施，如建立 人工氣道，清除痰液并進行機械通氣等，一旦有效改善通氣功能的措 施己經(jīng)建立，呼吸興奮劑則可停用。lo 6教病人在壓下吸入器釋放藥物同時緩慢吸氣，在吸氣末停 頓一下（盡量達到10秒），然后被動呼氣，緩慢用鼻或嗷唇呼氣。兩 次吸入之間至少間隔1分鐘。如果兩種吸入器，教導病人要將兩次吸 入間隔開。lo 7霧化吸入前后注意漱口，尤其是使用吸入型糖皮質(zhì)激素期 間更

9、要加強口腔清潔管理，以防止出現(xiàn)口腔、咽部粘膜念珠菌感染。2o正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用藥物。3。嚴密監(jiān)測藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應(yīng) 立即停止用藥，并報告醫(yī)生及時處理。4。根據(jù)病情和藥物副作用及時向醫(yī)生反饋，建議調(diào)整用藥劑量及間隔時間或更改藥物。（四）規(guī)范呼吸專科標本的采集，提高檢驗結(jié)果的準確性。lo留標本前應(yīng)評估是否存在影響標本結(jié)果的因素存在，并采取 恰當措施，如去除因素或推遲留標本時間。2o參照臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇），正確采集痰標本。2o 1痰培養(yǎng)標本采集最佳時機為使用抗生素之前，采集前用清 水漱口 2 3次，以采取清晨第二口痰液為佳，避免口腔內(nèi)異物混入。20 2所留痰標本

10、必須從氣管深部或肺部咳出，不要混入唾液、 鼻咽分泌物、食物、漱口液等，標本裝入無菌培養(yǎng)盒內(nèi)，以防污染。2o 3痰標本留取后2小時內(nèi)送檢，否則應(yīng)4冷藏，但放置時間 不可超過24小時。3o正確采集動脈血氣分析標本。3。1吸引呼吸道分泌物或調(diào)整通氣參數(shù)20分鐘后再采血，以保 證反應(yīng)患者的真實情況；3o 2采血時，最好使用已做好的肝素化注射器；3。3采血后，立即排出注射器內(nèi)的空氣，并用橡膠密封，避免 血標本與空氣接觸并及時送檢，如標本不能及時送檢（需要等待超過 30分鐘），應(yīng)放在冰箱中保存，時間不應(yīng)超過2小時；3。4血氣分析標本送檢單應(yīng)注明采血時間、患者體溫及吸入氧 濃度。4。血藥濃度標本的采集不宜在

11、靜脈注射或滴注藥物的同一靜脈 取血，谷濃度的采血時間為用藥前30 60分鐘，峰濃度的采血時間 為用藥結(jié)束后l-2h采血。（五）規(guī)范呼吸?？苾x器的使用，提高儀器使用的安全性和有效 性。lo建立呼吸科設(shè)備管理制度，專人保管、維修，建立操作規(guī)程, 使用登記和維修登記。定期做好儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)。做好儀器規(guī) 范使用的培訓考核工作，保證正確規(guī)范使用儀器。2。測量脈搏血氧飽和度時需選擇有良好脈搏搏動的血管床部位, 如手指、腳趾、耳垂、鼻梁和額部。3o分析脈搏血氧飽和度時，需排除影響SpO2的因素，如低溫、 低灌注、動作偽差、氧離曲線、碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白、貧血、 指甲油、環(huán)境強光、血管收縮或血液稀

12、釋、電刀干擾等。4o BiPAP呼吸機使用前指導患者學會正確的呼吸方法，可防止過 多的氣體進入消化道引起胃部不適和腹脹，通氣時不要張口呼吸和講 話，防止氣流沖擊引起咽喉不適。5o BiPAP呼吸機使用過程中需確?；颊吆粑劳〞?，觀察患者呼 吸是否與呼吸機同步，若出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不同步， 多為通氣不足或肺內(nèi)有嚴重病變或并發(fā)癥，應(yīng)及時找出原因，調(diào)整呼 吸參數(shù)。6o指導病人檢測峰流速時最好使用同一峰流速儀；吸入。2激動 劑者，最好在用藥前和用藥1015分鐘后分別測量，記錄二個值。7。每天只能測一次PEFR的情況下，最好固定在每天早晨起床后, 且固定在每次吸藥前或吸藥后，可使測到的結(jié)果具

13、有可比性，一旦出 現(xiàn)變化可被發(fā)現(xiàn)。8o纖維支氣管鏡檢查前禁食禁飲4小時，檢查后禁飲禁食2小 時，注意觀察術(shù)后并發(fā)癥（出血、氣胸等）。9o簡易呼吸球囊使用時需打開病人氣道，避免發(fā)生氣壓傷或過 量氣體進入胃部導致腹脹。（六）合理維護管道，保證管道的安全與有效性。lo建立及落實非計劃性人工氣道脫出報告制度及處理程序，護 士知曉并能熟練執(zhí)行。2o向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法， 取得其理解和配合。3o留置引流管時，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更 換而導致的污染機會。如對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封 瓶可以每周更換1次，更換時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。4o評估患者發(fā)生意外脫

14、管的風險，煩躁患者要做好保護性約束, 比如手套式的保護性約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的 患者應(yīng)報告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評估，可能發(fā)生意外拔管的患者應(yīng)給予 適當鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準備。5o護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢, 固定合理、安全，并且每班要有記錄。（七）加強營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。lo呼吸功能不全患者在不同程度上存在低氧和高碳酸血癥，在 呼吸困難及液體攝入不足情況下，易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂。脂肪使 營養(yǎng)液熱量高，可避免液量攝入過多，對急性肺損傷患者有利；避免 高糖有利于改善肺通氣功能。適宜的營養(yǎng)支持有利于增加呼吸肌肌 力，減輕呼吸性酸中毒。2o

15、對可疑有吞咽困難、進食伴有嗆咳的患者，使用洼田飲水試 驗進行篩查，并根據(jù)吞咽進食護理單和營養(yǎng)護理單持續(xù)評估 患者的吞咽進食功能和營養(yǎng)狀況。3o根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)整食物成分和進食習慣。根據(jù)患者 的吞咽進食功能，選擇安全的進食方式，如：腸內(nèi)營養(yǎng)、協(xié)助經(jīng)口進 食、自主進食。4。對經(jīng)口進食患者，確保其神志清楚，精神好。若神志不清或 精神欠佳，待清醒后再喂食或改為鼻飼。5o協(xié)助患者采取正確的進食體位。能坐立的患者取90度正中坐 位，頭頸稍前傾；需絕對臥床的患者協(xié)助其側(cè)臥或頭偏向一側(cè)的仰臥 位。（八）預(yù)防和減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。lo嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進 行手消毒：接

16、觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病 人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體 部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療 器械）后。2。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范, 確保臨床操作的安全性。3o重視病人的口腔護理，保持病人口腔清潔，根據(jù)患者口腔pH 值選擇合適的口腔護理液、口腔護理方法和工具。4o有效促進患者痰液排出，保持病人氣道通暢。5。協(xié)助病人取舒適體位，定期更換體位，必要時拍背排痰，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。6。吞咽功能障礙者保持病人床頭抬高3045度，或頭偏向一側(cè), 預(yù)防誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生。（九）早期預(yù)防，及

17、時識別下肢深靜脈栓塞，減少肺栓塞的風險。lo指導患者避免吸煙，避免下肢靜脈穿刺，采取足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪等機械預(yù)防措施。2o運用深靜脈血栓護理單，準確觀察記錄各項臨床觀察指標及 護理措施。3o鼓勵患者適當下床活動，若病人不能下床活動，則予定時活 動雙下肢，重點是按摩下肢的肌肉組織。4。必要時彩超檢查下肢靜脈血管情況，排除下肢深靜脈血栓的 形成。（十）建立科學、有效的出院病人延續(xù)護理服務(wù)管理流程，改善 患者生活質(zhì)量。lo成立專業(yè)的延續(xù)護理小組。必要時開設(shè)COPD護理門診。2oCOPD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者入院后或出院前1周進行護理 評估，根據(jù)評估結(jié)果制定合理的延續(xù)護理方

18、案，包括康復運動、營養(yǎng) 支持、心理護理，隨訪及復診時間等，其余的根據(jù)患者的身體情況再 給予有針對性的健康指導。3o在隨訪過程中，督促患者及家屬遵循護理方案，注意生活禁 忌，改善生活環(huán)境。鼓勵家屬對患者進行積極地心理疏導，幫助患者 保持健康的心態(tài)。4?；颊咴谘永m(xù)護理小組的指導下進行呼吸肌功能鍛煉，有利于 減輕患者的癥狀。呼吸肌功能鍛煉方法歸納起來有縮唇呼吸運動和腹 式呼吸運動2種。進行縮唇呼吸的時候，患者以鼻吸氣，呼氣的時候 嘴唇作魚嘴狀，氣流通過窄口緩慢吐出，每次鍛煉5min左右即可， 堅持3次/d練習。腹式呼吸運動時，患者全身放松，吸氣時放松腹 部，呼氣時盡量緊縮腹部，每次鍛煉15min左右，2次/d即可。除 此之外，患者還可進行適量的戶外運動，如散步、登樓、上肢活動等。 延續(xù)護理小組在隨訪的時候需仔細交代運動方法